问：患者，47岁，8年前脑卒中，不规则出血一个月，子宫内膜0.8cm,均匀；血常规和尿常规基本正常，血红蛋白g/L；甲功、凝血及D-二聚体基本正常；hCG：正常；性激素化验：FSH17.0mIU/ml，LH5.7mIU/ml，E.16pg/ml，P0.05ng/ml，T0.30ng/ml，PRL17.07ng/ml；患者肥胖、糖尿病史，目前口服降糖药治疗并长期口服阿司匹林和降脂药，患者拒绝诊刮，该如何治疗？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗

诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB，其中排卵障碍性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。

急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日，医院时，医生在暂时排除器质性病变，考虑为无排卵所致后，首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常，这就是第一步止血；当患者血止了，血色素恢复至正常后，由于很多疾病是去除不了病根的，所以这时要记住还有第二步调整月经周期，这是长期管理过程，两步缺一不可。

排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。

1.性激素治疗　

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。急性AUB-O最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮～mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。

给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。

（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mgQ12h或Q8h、甲羟孕酮10mgQ12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mgQ12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。

（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。

在《年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出:不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

2.刮宫术

年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。患者没有明显器质性病变，可以先用性激素治疗，如果高度怀疑子宫内膜病变，则建议去做诊刮术。《年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中：推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择，对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。

如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血在排除了器质性病变后，属于Ⅱ型排卵障碍。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；少见于部分甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍）是由于没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病）。

为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血第二步---调整月经周期时可以使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：因为在调整月经周期时，使用的孕激素时间比较长，所以最好使用天然孕激素或接近天然的孕激素如：微粒化黄体酮、地屈孕酮。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

二、孕激素与血栓的关系

大家都知道与血栓相关的是雌激素，尤其是口服雌激素，但是某些孕激素也会增加血栓的风险。《年国际绝经学会绝经激素治疗指南》指出：某些孕激素，如甲羟孕酮、非孕烷类衍生物（包括诺美孕酮、普美孕酮等）和连续联合治疗方案可导致口服MHT使用者的静脉血栓风险升高。而微粒化黄体酮、孕烷类衍生物（包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等）不增加静脉血栓风险。

三、分析病例

1.患者不规则出血一个月，虽然长期口服阿司匹林，但是血常规、尿常规、凝血系列基本正常，全身也无瘀斑，结合相关检查，暂不考虑口服阿司匹林所致。

2.患者47岁，从性激素可以看出卵巢储备功能明显降低，这说明患者可能已经较长时间存在Ⅱ型排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转化，就容易发生子宫内膜病变，而且患者还伴有肥胖、糖尿病病史，这些都是子宫内膜病变的高危因素，故首先是推荐进行宫腔镜下诊刮的。

3.但患者拒绝诊刮，要求药物治疗，目前血红蛋白g/L，根据超声及检查情况，子宫内膜病变风险较小。有脑卒中病史，而且肥胖、糖尿病病史，这些都说明患者血栓风险较高。

四、治疗方案

1.目前可以肌注黄体酮进行子宫内膜脱落法——药物性刮宫，待撤退出血后做阴道彩超，了解子宫内膜厚度及是否均匀，形态是否规则。

2.由于患者有很多子宫内膜病变的高危因素，所以在用药过程中要严密观察，只要有任何异常，都需要进行宫腔镜下诊刮。

3.如果患者排除了子宫内膜病变，则考虑为Ⅱ型排卵障碍，需要定期补充孕激素。

4.此患者有脑卒中病史，在使用孕激素时，要注意血栓的风险，综合考虑，此患者适合宫腔内放置曼月乐。

5.另外患者需要改善生活方式：控制体重、合理饮食、加强锻炼，积极治疗及控制代谢性疾病，从而降低子宫内膜病变及血栓发生的风险。

6.患者39岁患脑卒中，年《易栓症诊断中国专家共识》指出：对于年龄＜50岁的缺血性脑卒中患者，建议进行抗磷脂抗体检测，故患者还需要做相关化验明确是否存在抗磷脂综合征。

患者不规则出血一个月，虽然患者长期口服阿司匹林，但是血常规、尿常规、凝血系列基本正常，全身也无瘀斑，结合相关检查，暂不考虑口服阿司匹林所致。患者拒绝诊刮，目前治疗：

1.第一步止血方案：此患者47岁，从性激素可以看出卵巢储备功能明显降低，这说明患者可能已经较长时间存在II型排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转化，就容易发生子宫内膜病变，而且患者还伴有肥胖，糖尿病病史，这些都是子宫内膜病变的高危因素，故在第一步止血这个环节，是推荐进行宫腔镜下诊刮的。但是患者拒绝诊刮，要求药物治疗，目前血红蛋白g/l，根据超声及检查情况，子宫内膜病变风险较小，有脑中风史，而且肥胖、糖尿病,血栓的风险较高,目前可以肌注黄体酮进行子宫内膜脱落法---药物性刮宫，待撤退出血后做阴道彩超，了解子宫内膜厚度及是否均匀，形态是否规则，如果无异常，可以进入第二步---调整月经周期。但是在用药过程中只要有任何异常，都需要进行宫腔镜诊刮。

2.第二步调整月经周期：患者如果排除子宫内膜病变，则考虑为II型排卵障碍，只需要补充孕激素即可。此患者有脑中风病史，在使用孕激素时，要注意血栓的风险，综合考虑，此患者适合宫腔内放置曼月乐，增加血栓的风险非常低。

3.另外患者需要改善生活方式、控制体重、合理饮食、加强锻炼，积极治疗及控制代谢性疾病，从而降低子宫内膜病变的风险。

李艳

中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编

编著发行妇科内分泌书籍七本

太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任

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