摘要

有关NICU中严重病毒感染的发病率及危害的报道不多。由于病毒感染的实验室检测技术复杂而困难，缺乏特异性诊断指标，新生儿病毒感染可能被低估甚至忽略。少数研究表明，NICU的病毒感染发生率在5%左右，明显低于细菌感染发生率(15%)。本文简要介绍了NICU常见的重症病毒感染，包括呼吸道合胞病毒、肠道病毒、轮状病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、风疹病毒、微小病毒、人类免疫缺陷病毒等，并结合NICU的病毒感染暴发流行的研究，提出可行性防控措施。

NICU的病毒感染发生率难以统计。根据感染来源，可将新生儿病毒感染分为三大类：(1)先天性感染为胎儿在宫内获得的感染；(2)围生期感染为新生儿在出生时或生后不久发生的病毒感染，包括经母乳喂养获得的感染；(3)生后感染为在生活环境中经与病毒携带者或患儿密切接触而获得的感染。年Nahmias等[1]曾把各种宫内感染与围生期感染统称为TORCH感染[包括T-toxoplasmosis、O-other、R-风疹病毒(rubellavirus，RV)、C-巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、H-单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)]。随着临床研究的不断深入，我们发现各种病毒的感染途径、临床表现和预后并不相同，目前更趋向于分类或分型诊断，如呼吸道病毒、肠道病毒、疱疹类病毒和其他病毒等。

英国学者Williams等[2]曾进行一项为期21年(至年)的晚期胎儿和新生儿死亡病例资料的统计研究，发现病毒感染占全部感染病例的10.9%(/)，占新生儿死亡病因的6.5%，病毒感染病死率为9.7/10万活产儿。在20多年的时境变迁中，虽然病毒感染的诊断技术逐步提高，但其病死率并无明显变化。随着新生儿医学的飞速发展和重症监护技术的集中趋势，我们在NICU不断遇到很多重症病毒感染病例。

1　NICU病毒感染流行病学

有关NICU中病毒感染发病率的报道并不多。荷兰学者Verboon-Maciolek等[3]通过总结12年(至年)在单中心NICU住院的所有新生儿病例，分析临床表现与实验室确诊[多种样本的病毒培养和(或)PCR方法]的病毒感染数据，发现包括社区获得性感染和院内感染在内，NICU中病毒感染占1%(51/)，其中肠道病毒和副孤肠病毒(双埃可病毒)(enterovirus/parechovirus，EV/PEV)感染最常见，占39%，呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus，RSV)感染占29%，轮状病毒(rotavirus)感染占10%，CMV感染占6%，腺病毒(denovirus)、副流感病毒(parainfluenzavirus)和HSV感染各占4%，鼻病毒(rhinovirus)和RV感染各占2%。Naing等[4]通过对NICU住院的早产儿进行大便多种病毒PCR检测发现，病毒感染率5.7%，包括诺如病毒(norovirus，NoV)1.9%，EV1.2%，HSV1.2%，CMV0.7%，EB病毒0.5%，轮状病毒0.2%。50%胎龄33周的早产儿在住院期间至少1次出现病毒检测阳性。

上述研究表明，新生儿NICU中的病毒感染发生率在5%左右，明显低于细菌感染发生率(15%)。由于病毒种类繁多，感染后临床表现与其他疾病难以区别，实验室检测技术复杂而困难，缺乏特异性诊断指标。因此，新生儿病毒感染可能被低估甚至忽略[3]。

2　NICU的常见严重病毒感染

2.1　呼吸道病毒感染

Kidszun等[5]通过对NICU中所有临床怀疑败血症的病例同时行呼吸道病毒检测发现，阳性率与血培养阳性率一致，均为10%。研究发现，鼻病毒、H1N1流感病毒和RSV常导致新生儿严重呼吸道疾病，但其中部分病例可出现全身感染症状，与败血症难以鉴别。随着近年来NICU推广家庭参与式护理模式，采取开放NICU的探视制度，可能会造成呼吸道病毒感染的传播与蔓延。经询问病史发现，在新生儿社区获得性病毒感染中，45%的病例有家庭成员近期感染的病史，可伴有发热、皮疹或呼吸道症状。另外，在NICU的无症状者中也常可检测到呼吸道病毒[3]。

在NICU中，60%的RSV感染为院内感染，易发生在冬季(11月～3月)，对早产儿、复杂先天性心脏病、支气管肺发育不良者危害较大。临床表现可出现非特异性上呼吸道感染、毛细支气管炎、肺炎表现，病情从轻微表现到危及生命的衰竭征象，早产儿可表现为败血症如嗜睡、易激惹、拒食，而呼吸道症状不明显[6,7]。

RSV感染的治疗主要是支持、对症治疗，包括氧疗和维持水、电解质平衡，必要时给予机械通气治疗。鉴于利巴韦林对血液系统的抑制反应及潜在致畸作用，雾化应用可能造成药物泄露至局域环境，对周围人群产生毒副作用，故美国FDA明确规定不得用于新生儿雾化治疗。美国儿科学会(AAP)推荐高危婴儿应用帕利珠单抗(palivizumab)的指征：(1)BPD病例在RSV流行季节需要治疗者；(2)胎龄32周无慢性肺疾病的早产儿生后6～12个月内；(3)无明显血流动力学异常的2岁以内的先天性心脏病患儿；(4)胎龄32～35周出生的早产儿；(5)生后6个月前有下列情况如参加日间护理机构、家中有儿童、存在气道畸形或神经肌肉病者。药物剂量为15mg/kg，肌肉注射，每月1次(11月～4月)，该药不影响常规免疫接种计划[8]。通过限制NICU收治社区获得性感染病例的措施，发生RSV院内感染的机会大大降低。

2.2　EV感染

EV是分类最多的病毒。新生儿主要通过胎盘、羊水和产道垂直传播感染，也可因母亲、医护人员或新生儿间水平传播感染，在婴儿室引起暴发流行，常见病原为柯萨奇病毒B组和埃可病毒。多发病于夏秋季节，潜伏期约为2～7d。足月儿常易感EV/PEV感染，可表现为败血症样全身症状或持续惊厥发作，病死率和严重不良预后发生率较高(分别为10%和15%)。患儿多于生后1周内出现症状，症状轻或无特异性，少数出现危重症状造成猝死。致死病因为休克、暴发性肝炎和弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)。其中柯萨奇B组病毒感染以心血管系统和神经系统症状为多见；埃可病毒感染以神经系统、消化道和呼吸道症状多见，70%的严重病例由埃可病毒11型导致[3,8]。

诺如病毒2组(NoVG2)也是常见的肠道病毒，可通过污染食物和水、密切接触以及气溶胶发生水平传播。冬季发病多见，年末在北京地区造成小范围流行。新生儿感染后，可出现腹泻、呼吸暂停、血小板减少和败血症样表现[4]。

韩国一项回顾性研究发现，25%的NICU住院患儿可感染轮状病毒或腺病毒[9]，早产儿最常见的症状是喂养不耐受、腹胀和反应差，也可无明显症状；足月儿则表现为发热、呕吐，腹泻占13%～49%，还可出现便血、坏死性小肠结肠炎和胃食管反流[10]。

2.3　疱疹类病毒感染

常见疱疹类病毒包括CMV、HSV和水痘带状疱疹病毒(varicellazostervirus，VZV)感染，多引起母婴垂直感染，占病毒感染的80%。

2.3.1　CMV感染

为最常见的先天性感染。据美国报道，CMV感染发生率约1%，病死率约0.8/10万活产儿，有严重后遗症者约占全部出生婴儿的0.2%。根据美国的研究结果，中国以每年万新生儿的出生基数来计算，有明显CMV感染症状的婴儿可能高达4万例[11]。母亲原发或复发感染CMV后，经孕期胎盘、产时产道或生后通过母乳喂养、输血制品等途径感染，导致肺炎、肝炎、胃肠炎和败血症综合征等[12]。

研究发现，早产儿由于提前出生，通过胎盘传播病毒的机会降低，先天性感染患病率比足月儿低(0.39%vs.1.00%)[13]。但CMV血清学阴性妇女所生的早产儿，由于缺乏保护性抗体，接受CMV感染者血制品后可发生严重感染，常在输血后3～6周出现典型症状如呼吸困难、黄疸、贫血、肝脾大、溶血、血小板减少和异型淋巴细胞增多，持续2～3周逐渐缓解，还可导致胃肠疾病包括肠穿孔，部分早产儿生后4个月内迁延性肺炎，可导致反复呼吸道感染、喘息等疾患。极低出生体重儿发生CMV感染后病死率可达20%，存活者常伴有听力损害和神经损伤的高风险[14]。

97%的CMV感染妇女母乳中可检测到病毒，排毒率随日龄增加而增加，至生后3～5周达高峰，之后逐渐降低。随着国内NICU推广母乳喂养策略的实施，早产儿通过母乳喂养感染CMV成为我们

转载请注明原文网址：http://www.ibibw.com/kjscby/14048.html