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宋小侠，卢燕玲，翁廷松，胡顺平，钟月华，廖晓红，韩田骏 目的探讨马来酸麦角新碱、卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇三种药物在阴道分娩中预防和治疗宫缩乏力性产后出血的安全性和有效性。方法回顾性分析产后具有宫缩乏力表现的阴道分娩患者，随机分为:麦角组、卡贝组和欣母沛组。麦角组采用马来酸麦角新碱注射液，0．2mg臀部肌肉注射;卡贝组采用卡贝缩宫素注射液，μg缓慢静脉推注;欣母沛组采用卡前列素氨丁三醇注射液μg肌肉注射或宫颈注射。3组用药均为单支剂量、无追加用药。分别记录3组患者产后2、24h的阴道流血量，入院和出院时血常规中红细胞、血红蛋白，用药前、用药后0.5h和2h血压、心率的变化，及不良反应发生情况。结果3组产后2h和24h阴道流血量、红细胞和血红蛋白下降值差异均有统计学意义(P＜0.05);3组对血压和心率影响差异无统计学意义(P＞0.05);3组都有不良反应发生，卡前列素氨丁三醇组发生率最高，约12．5%，部分病例需特殊干预。结论阴道分娩患者产后出现宫缩乏力时应用这3种药物都是安全有效的，卡贝缩宫素可作为缩宫素联合用药时的优先选择，但因其各自临床特点不同，用药选择应兼顾个体化原则。 产后出血;宫缩乏力;宫缩剂;马来酸麦角新碱;卡贝缩宫素;卡前列素氨丁三醇 产后出血是世界范围内孕产妇的严重并发症，是导致产妇死亡的主要原因，约占25%，目前国际上关于产后出血的定义尚未完全统一［1－4］。产后出血居我国产妇死亡原因的首位［5］，我国产后出血采用的标准是指胎儿娩出后24h内失血量超过mL，剖宫产时超过0mL。对于阴道分娩的患者，产后2h是产后出血的高发时刻，出血原因以宫缩乏力最为常见，因此有效的宫缩剂可预防和减少产后出血的发生，是控制和降低产后出血发病率和病死率的关键。目前缩宫素是国际公认临床一线促进子宫收缩的药物，但部分宫缩乏力患者应用缩宫素效果欠佳，因此联合其他有效的、安全的宫缩剂对预防和治疗产后出血非常必要。我院常用的宫缩剂有马来酸麦角新碱、卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇，现将资料和结果分析如下。 1资料与方法 1．1一般资料回顾年11月至年4月在我院住院阴道分娩的患者，均为单胎孕足月，在胎儿或胎盘娩出后有阴道鲜红色流血增多、子宫质地软、子宫轮廓不清等宫缩乏力的临床表现，同时排除合并胎盘胎膜残留、软产道裂伤、凝血功能异常、无药物应用禁忌证等患者，按随机数字表法随机分为马来酸麦角新碱组(简称麦角组)、卡贝缩宫素组(简称卡贝组)和卡前列素氨丁三醇组(简称欣母沛组)。共收集患者例，其中麦角组60例，卡贝组80例，欣母沛组80例。因统计分析时发现3组患者在高危因素(包括妊娠期糖尿病、羊水过多、羊水过少、急产、巨大儿、瘢痕子宫等)方面有显著差异，为最大限度实现各组间的同质性，3组均排除高危患者，则计入统计患者共例，麦角组31例、卡贝组42例、欣母沛组36例。3组一般情况比较差异无统计学意义，见表1。 1．2给药方法3组患者均在胎儿前肩娩出后常规给予缩宫素5单位加入补液静脉点滴，当阴道流血超过mL时，联合给予其他宫缩剂。麦角组采用成都倍特药业生产的马来酸麦角新碱注射液，0.2mg臀部肌肉注射;卡贝组采用成都圣诺生物制药生产的卡贝缩宫素注射液，μg缓慢静脉推注;欣母沛组采用美国法码西亚普强制药生产的卡前列素氨丁三醇注射液，μg肉注射或宫颈注射。3组用药均为单支剂量、无追加用药。 1．3观察指标(1)出血量:采用容积法和称重法计算阴道出血量，3组均分别记录产时、产后2h和24h阴道出血量;(2)生命体征:记录3组患者用药前、用药后0.5h和2h患者血压、心率的变化;(3)不良反应:记录3组患者产后24h内发生的不良反应;(4)血常规指标:3组患者入院时及产后第1天常规行血常规检查，记录红细胞(ＲBC)、血红蛋白(Hb)的变化。 1．3．1疗效显效:用药后15min内阴道流血明显减少、子宫质地明显变硬。有效:用药后30min阴道流血有所减少、子宫变硬。无效:多次用药阴道流血未见减少、子宫收缩欠佳。总有效=显效+有效。 1．3．2不良反应不良反应包括:头痛、胸闷、耳鸣、呼吸困难、呕吐、腹泻、过敏、血压升高等。 1．4统计学方法采用SPSS23．0统计软件进行数据的处理和分析，计数资料采用2检验，计量资料用采用方差分析，非正态资料采用K－W检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2．1治疗效果的比较3组患者总有效率%，未发现无效患者。在产后出血量和血常规指标下降方面，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。产后出血麦角组2例、卡贝组4例、欣母沛组8例，产后出血率12.8%(14/)。 2．2血压和心率变化情况3组患者在血压和心率变化方面差异无统计学意义。见表3。 2．3不良反应所统计的患者中，不良反应欣母沛组1例、卡贝组1例、麦角组未发现。因各组的样本含量相对偏少，我们同时统计了例患者中发生的不良反应。麦角组有1例患者出现头痛伴有血压升高症状，予以盐酸拉贝洛尔mg降压和硫酸镁5g解痉，2h血压下降至正常，观察至产后24h无复发，且未发现该组患者及新生儿出现意识障碍、惊厥、抽搐、呼吸困难等麦角样中毒症状。卡贝组患者出现轻微的不良反应，无需干预可自行缓解。欣母沛组不良反应的发生率(10例，12．5%)最高，3例需特殊干预，主要为硝苯地平10mg舌下含服或盐酸拉贝洛尔mg口服，约产后24h症状可完全缓解。 2．4例患者产后出血率例患者产后出血情况为麦角组9例、卡贝组6例、欣母沛组18例，产后出血率依次为15.0%、7.5%、22.5%。 3讨论 产后出血是个世界难题，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，随着我国二胎政策的全面推行，分娩量持续上升，产后出血的发生增多。产后出血的四大主因中宫缩乏力占据首位，约占70%～80%，因此有效的宫缩剂是降低产后出血、减少患者并发症、提高产科质量的关键。预防产后出血，缩宫素是国际上公认的一线药物，但当应用缩宫素后阴道流血不能减少、停止，其他的宫缩剂应及早应用，对于有高危因素的患者，可及早联合其他宫缩剂。但是国际及国内指南并未有明确且统一的关于其他宫缩剂使用的先后顺序，因此世界各地应用各不相同。 麦角新碱曾是广泛应用的促子宫收缩药物，常见的不良反应有血压升高、过敏、心肌梗死等，但是也有临床医生认为麦角新碱促进子宫收缩、减少产后出血的效果优于缩宫素，并且不良反应较缩宫素差异无统计学意义。马来酸麦角新碱使得药品结构更稳定，更有利于吸收，在我国由于历史的原因而停止生产。经过多年研发，马来酸麦角新碱再次回归应用于临床，同时引起子宫肌纤维和血管收缩来预防和治疗产后出血。卡贝缩宫素是人工合成的多肽类激素，可认为是长效缩宫素，与子宫平滑肌的缩宫素受体结合，可影响子宫肌收缩的节律性和强度，起效快。卡贝缩宫素被认为是可以用来预防产后出血的药物，甚至有些研究提倡在第三产程中常规应用卡贝缩宫素来预防产后出血，但也有研究提示剖宫产中使用卡贝缩宫素在减少产后出血量、预防产后出血方面较阴道分娩效果更为显著。卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2α衍生物，起效快、可强效收缩子宫，减少子宫出血效果显著，但恶心、呕吐、腹泻发生率高。上述3种药物临床特点可总结为:马来酸麦角新碱作用于全子宫，可有效收缩子宫下段;卡贝缩宫素作用于子宫体部，效果温和，个体敏感性差异大;卡前列素氨丁三醇强效收缩全子宫，不良反应大。 本研究发现:(1)并非有高危因素的患者才容易发生产后出血，没有高危因素的患者同样面临发生宫缩乏力、产后出血问题，本研究中例宫缩乏力患者并无高危因素，产后出血率12.8%，所以对所有产妇我们都应该预防产后出血。(2)例患者用药后均出现子宫变硬、阴道流血减少;在本研究不良反应部分中提示，患者用药后均不同程度引起血压升高，多数患者可自然缓解，只有少数患者需特殊干预。可认为马来酸麦角新碱、卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇预防和治疗宫缩乏力性产后出血是有效的和安全的，这跟国内外大量文献和指南所得到的结论相一致。(3)比较该3种药物，卡贝组患者阴道流血量少、产后出血率低、不良反应少，且卡贝缩宫素较其它两种药物价格相对便宜，故可作为缩宫素联合用药时的优先选择。本研究中，卡贝组产后出血量较欣母沛组有显著差异，与国内戴云、安建军等的研究结果略有不同;卡贝组出血量较麦角组有显著差异，与国外研究结果基本相同。其原因可能样本含量大小、用药时机、选择偏倚等因素相关。(4)预防和治疗宫缩乏力性产后出血，从药理学和药物临床特点出发，选用宫缩剂应遵从个体化的原则。我们的应用体会是:卡贝缩宫素效果偏温和、不良反应少，可用于预防产后出血;对缩宫素不敏感或对缩宫素灵敏度下降患者、子宫下段收缩不良患者，马来酸麦角新碱具有较好的效果，值得临床推广;对于严重产后出血或难治性产后出血，卡前列素氨丁三醇收缩子宫的效果更强、更持久。(5)本研究存在的不足之处，因同质性问题，我们所收集到的病例数有限，对两方面的问题尚需进一步研究:一是联合使用额外宫缩剂;二是扩大样本含量时，产后出血和非产后出血两个水平段3组的比较。 预防和减少产后出血、避免因产后出血所导致的各种严重并发症是所有医务人员的责任。对阴道分娩患者产后出现宫缩乏力，应用马来酸麦角新碱、卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇三种药物都是安全有效的，卡贝缩宫素可作为缩宫素联合用药时的优先选择，但因其各自临床特点不同，用药选择应兼顾个体化原则。 参考文献 ［1］WHOGuidelinesApprovedbytheGuidelinesＲeviewCommittee．WHOre
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