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白癜风临床科研与诊疗 http://news.39.net/bjzkhbzy/170710/5530837.html 一、及时、明确诊断DIE的意义 子宫内膜异位症是妇科常见的涉及多器官的良性疾病，表现为子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔被覆内膜以及宫体肌层以外的其它部位。深部浸润型内异症（deepinfiltratingendometriosis,DIE）是最具侵袭性的形式，常累及阴道、肠道、膀胱、输尿管等重要器官，药物治疗效果有限，手术治疗难度较大、并发症风险较高，复发几率高，对女性的日常生活质量及生育影响较大，对DIE的诊治已成为妇科领域的热点和难点问题。对于许多女性而言，DIE的诊断之路可能是漫长而曲折的，常存在漏诊及误诊。有研究认为内异症的误诊率为60%，美国每年有万育龄妇女诊断内异症，意味着可能有万罹患内异症的女性被误诊或没有得到适当管理。主要原因是由于本疾病的隐匿性、多样性及症状不典型性所导致，国外资料报导从首次出现症状到手术诊断延迟了4-11年。那么，这个过程势必导致疾病持续进展，严重影响了患者的健康和生活质量，随之导致诊断、治疗的延迟。尤其是DIE本身具有对周围组织和器官比较强的侵犯性，可能由于疾病进展导致治疗方式的升级、手术创伤和风险的进一步增加，同时也增加了肾功能、肠道功能异常等慢性病的风险，直接或间接医疗费用的支出等。因此，及时而准确的临床诊断是减轻疾病本身和延迟诊断所带来不良影响的关键，可以使干预治疗节点提前，避免不必要的创伤性手术治疗及其风险，更早更有效地保护生育力，减少治疗费用，从而最大程度地减轻患者痛苦，使内异症患者诊治获益最大化。纠正诊断延迟，需要提高医生对内异症本身的临床认识，加强患者教育并及时提供女性医疗保健。子宫内膜异位症应被视为一种慢性、全身性、炎症性和异质性的疾病，建议从评估症状、追溯病史、专科查体和辅助检查四个步骤入手，也应该成为临床诊断和早期干预的主要驱动力。二、评估症状 疼痛和不孕是DIE的主要临床症状。疼痛的部位及程度与病灶的分布及范围有关，可表现为痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛、排便痛，甚至臀部、下肢放射性疼痛等。病变累及阴道后穹隆时，可出现月经期前后不规则阴道出血、深部性交痛；病变累及宫骶韧带和阴道直肠隔时，可表现为深部性交痛、围月经期持续性疼痛，严重者出现患侧臀部甚至下肢的放射性疼痛，症状于月经初期最严重，随着月经的减少疼痛逐渐缓解。病变累及消化道（结直肠）时，大多表现为经期肛门坠胀感、便频、便秘或腹泻，严重者可出现经期便血，更甚者出现肠梗阻等。病变累及泌尿道时，可出现尿路刺激症状、尿不尽感、膀胱收缩痛、月经期血尿、腰痛等症状；如累及输尿管可导致输尿管走形异常、经期腰痛、血尿、输尿管积水、甚至肾积水，进而影响肾功能，严重者可导致患侧肾自竭。但不是所有累及其他器官的DIE均会出现相应症状，对部分发病隐匿的患者，更需要全面而详细了解病史。三、DIE的临床诊断 01 病史 耐心而全面的病史采集是掌握患者病情程度的基础。典型的DIE通常具有特征性的疼痛病史，应仔细询问并详细记录患者以上症状的特点，与月经期的关系，妊娠生育史及生育要求，既往子宫内膜异位症的治疗史，其他合并急腹症病史，尤其是盆腔手术史等。02 体格检查 DIE病灶可累及除生殖器官以外的全身多器官，全身检查必不可少，尤其注意泌尿和肠道系统的查体，如肾区、输尿管行程、直肠、前后盆腔等，部分患者可能有肾区叩痛、输尿管行程压痛、直肠肠壁病灶、前后盆腔结节或粘连等体征。手是妇科医生的第二双眼睛，仔细的妇科检查，特别是三合诊，对于DIE的诊断至关重要。妇科检查在阴道后穹窿见到紫蓝色结节或扪及触痛结节是DIE的典型体征。通过双合诊及三合诊检查，详细了解病变范围，判断病灶大小，累及周围组织器官的程度，评估病情严重程度及选择手术方式。部分DIE患者症状与体征不一定呈正相关，部分患者需要在月经期方可发现阳性体征，均需要仔细的妇检加以鉴别。部分影像学检查无法明确显示、病灶隐匿、部位特殊的病灶，更需要不断积累妇检技巧、临床经验以提高检查的准确性。对所有接受手术治疗的DIE患者均应在术前麻醉状态下再次妇检，明确病灶情况。绝大多数盆腔子宫内膜异位症患者通过详细的病史及仔细体检都能明确临床诊断，而非依赖腹腔镜手术来诊断。03 辅助检查 3.1超声检查腹部超声（TAS）、经阴道超声（TVS）、经直肠超声（TRS）和直肠内镜超声（EUS）是诊断DIE常用的超声检查方法。其中，TVS可以评估盆腔各部位DIE病灶的分布及浸润情况，无创、经济，是诊断DIE的一线辅助检查方法。但对于评估直肠与乙状结肠交界处以上的病灶则超出了TVS的可测范围。怀疑有直肠侵犯的DIE，可进行TRS检查，协助判断直肠病变程度。为了进一步全面、直观地了解肠道病变，EUS是有价值的选择，除了能清晰观察肠腔内病灶的形态，还可了解DIE侵犯肠壁的程度，以协助确定合适的治疗方式。普通超声检查已经在国内普及，但腔内超声尤其是直肠内镜超声目前仅限医院，且报告的准确性与超声医生的专业认知和操作技巧水平有很大的关系，因此也具有一定的局限性。3.2MRI检查DIE累及腹膜深部以及全身多器官，需要全面、清晰地了解浸润型病灶及其与周围组织间的关系，MRI是首选的检查方式。TVS联合MRI检查可提高DIE的检出率，有助于正确评估DIE侵犯的范围及程度，甚至手术无法到达的部位，为制定合适的治疗方案提供准确依据。04 血清学检查 血清CA在中重度内异症患者中可呈现轻至中度水平的升高，在DIE的诊断、术后疗效随访、预测复发等方面具有一定的参考意义，但特异性局限。其他相关的血清学标志物研究仍在进行中。05 腹腔镜检查 腹腔镜检查可在直视下观察内异症病灶，评估病灶的分布及浸润范围、程度，直视下取材，为组织病理学提供依据，曾一度被作为子宫内膜异位症诊断的“金标准”。然而，对于向腹膜下深层浸润生长的DIE病灶，腹腔镜检查具有一定的局限性，对部分确诊病例仍未能找到组织病理学证据。结语 子宫内膜异位症应被视为一种慢性、全身性、炎症性和异质性的疾病，深部浸润型内异症是对患者健康与生活带来更大不良影响的类型，加深对DIE临床特征的认识，转变直接依赖手术的诊断模式，而主要通过详细的病史采集、仔细的查体得到初步诊断，必要的辅助检查作为支持依据，从而得以及时而明确的临床诊断和干预。作者：马利国张琳 *供医疗专业人士参考审批编号CN-过期日期-7-14在线交流获取更多医学信息欢迎扫码加入妇产科在线免费学术资源共享转载请注明原文网址：http://www.ibibw.com/kjscys/11114.html |
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