|
章编号：—()07—～04 女性盆底康复的方法及技术 张珂，胡青，谢臻蔚 (浙江大学医院，浙江杭州) 中图分类号：R．2文献标志码：B 女性盆底康复(pelvicfloorrehabilitation)指在整体理论指导下施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复。以肛提肌为主的盆底肌肉群是最主要的盆底支持结构，盆底肌肉锻炼(pelvicfloormuscletrain．ing，PFMT)治疗盆底功能障碍(pelvicfloodysfunc．tion，PFD)早有记载，但直至年，美国ArnoldKeg． el提出“凯格尔训练法”并报道利用此法成功治疗女性尿失禁，基于PFMT理念的盆底康复才得以形成理论而逐渐被推广。此后，随着对盆底肌电研究的深入和电子技术的发展，快速成为结合机械设备和物理因子的现代盆底康复。就其康复方法及技术而言，无论是通过单纯的PFMT，或结合多种仪器设备和物理因子的主动或被动盆底肌训练方法，还是生物反馈、电刺激、磁刺激等技术的联合应用，都是PFD非手术治疗的有效手段，受到越来越多的A级证据的支持，且 因其具有安全、方便和经济等优点而越来越受临床所重视。 1女性盆底康复方法 1．1凯格尔(Kegel)训练法 是最传统的盆底康复方法，指患者通过一定的收缩频率、强度及疗程有意识地主动缩放盆底肌，由Kegel首次提出而得名，是盆底肌主动锻炼法的代表。该法没有统一的操作方法，其要点是正确缩放肌群和坚持锻炼强度，建议：在专 人指导下，做收缩肛门、阴道的动作找到正确的盆底肌群，每次收紧不少于3秒后放松，连续15～30分钟，每日2—3次，或每日—次，逐渐增加强度并加入走路、爬楼梯等腹压增加的场景，6—8周为1疗程。Kegel法可加强盆底肌肉力量，改善尿道、肛门括约肌的功能，主要应用于产后常规康复、预防PFD、治疗压力性尿失禁和轻度盆腔脏器脱垂、改善性生活质量等。Kegel训练法不受时间、地点及体位的限制，简便易行，是盆底康复的首选方法和主要方法，其对压力性尿失禁治疗有效率达50％一75％，被我国和欧美压力性尿失禁指南推荐为一线治疗。但该法单调乏味而较难持之以恒，停止训练后疗效持续时间不确定，且不适用于有精神和(或)心理障碍无法配合者、盆底肌力极差不能有效收缩或肌肉疲劳、肌肉痉挛者。 1．2盆底康复器疗法 是年Plevnik提出的一种借助辅具的盆底肌主动锻炼法，属初级的生物反馈。盆底康复器又称阴道哑铃，常由带金属内芯的5个医用材料球囊组成，球囊最大直径相同而重量不等或重量相同而最大直径不等。使用时，建议从最轻的或最大的康复器开始，使其置入阴道内并持续15—20分钟，当能在阴道内掌控自如时逐步增加重量或缩小体积，并逐渐加入下蹲、咳嗽、跳跃等活动，循序渐进地增]gliJII练难度和强度。相对于单纯Kegel法，盆底康复器疗法通过增加 盆底肌的负重训练而更有效地加强盆底肌肉的收缩力，并帮助纠正不正确缩放肌肉，且简单易行、安全无副反应，可作为长期居家盆底康复法。禁用于产后恶露未净或月经期、泌尿生殖道活动性感染者，以防止感染发生或加重。 1．3盆底生物反馈疗法 是一种通过生物反馈仪，在已转换的盆底肌图像、声、光等信号的引导下进行特定肌肉收缩的盆底肌主动锻炼法。常用有肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射、场景生物反射等。该法有助于形成条件反射，如在咳嗽、跳跃等腹加时收缩盆底肌的习惯以及职业运动、性生活等场景下的系列神经反射和控尿反射，其治疗关键在于协调完成每次生物反馈和建立患者自己的理想的控制能力。盆底生物反馈疗法较单纯Kegel法显著提升疗效，多数文献报道其治疗压力性尿失禁的有效率在70％～80％。该法无外源性刺激，安全无创，其适应证同Kegel法，近年来国内引进和开发的便携式盆底康复仪实现了生物反馈的居家训练。因需放置阴道电极，盆底生物反馈疗法禁忌证除盆底康复器训练禁忌证外，恶性肿瘤、安装心脏起搏器以及癫痫等神经系统疾病患者慎用。 1．4盆底电刺激疗法 是一种通过电刺激治疗仪，运用电刺激技术刺激盆底肌肉或神经使肌肉收缩的盆底肌被动锻炼法。电刺激疗法是较早用于康复医疗的方法之一，早在年美国建立康复医学专科制度时即已被重视。此法电极放置要点是在组织电阻低和(或)靠近阴部神经分支处，根据治疗目的选择电极：最常用的是置于阴道内且距盆底肌群较近、电阻较低的阴道电极；在治疗慢性盆腔痛、尿潴留时可选用皮肤电极；治疗粪失禁等后盆腔功能障碍时可选用肛门电极。不同盆底肌纤维电刺激的频率、脉宽、间隔时间比值不同，需根据患者病情及肌纤维功能状 态来设定电刺激参数。虽然，电刺激疗法是较早用于盆底康复的方法，但目前尚未有统一的电刺激参数及规范化的疗程，还需进一步的临床研究和循证医学的探讨。盆底电刺激疗法治疗PFD有效率的文献报道不一，不推荐其作为压力性尿失禁的常规治疗方法。该法使用低电流且作用浅表，安全性较高，其适应证同盆底生物反馈训练法外，还适用于盆底肌高张型PFD患者，如慢性盆腔痛、性交痛、尿潴留等，亦适用于肌肉疲劳和肌力极差不会自主收缩的患者。近年来，有文献报道用于治疗外阴上皮内非瘤样病变和子宫内膜菲薄，其机制可能与改善组织局部微循环有关。盆底电刺激疗法禁忌证同盆底生物反馈训练法。 1．5盆底触发电刺激疗法 是一种通过盆底电刺激生物反馈治疗仪，联合运用电刺激技术和肌电生物反馈技术进行盆底肌肉训练的方法，是盆底肌主动锻炼法与被动锻炼法的结合，又称肌电触发生物反馈疗法。该法将采集到的肌肉活动时的最高肌电信号设定为肌电触发阈值，嘱患者主动收缩盆底肌(主动锻炼部分)，当自身产生的肌电信号强度达到阈值时给患者以电刺激(被动训练部分)。在运动康复相关文献中提示，触发电刺激疗法对肌肉和神经功能的恢复较单纯电刺激有效，但缺乏盆底相关数据。其适应证与禁忌证同盆底电刺激疗法，尤其推荐用于盆底肌协调能力强的患者。 1．6盆底磁刺激疗法 是一种通过磁刺激治疗仪，运用磁刺激技术调控其所支配的肌肉活动的盆底肌被动锻炼法。该法用于临床仅约二十年，年，磁刺激第1次作为尿失禁的保守治疗新方法被美国食品与药物监督管理局(FDA)提出；年，Galloway发表了磁刺激治疗尿失禁的第1个成功案例；我国的盆底磁刺激疗法刚起步，临床研究数据较少。磁刺激法治疗急迫性尿失禁和膀胱过度活动症短期疗效较电刺激法显著，对盆腔深部疼痛效果优于电刺激?。但磁刺激对盆底康复的有效性、刺激强度定额、其疗程尺度和疗效持续性有待大样本、多中心的临床研究来证实。该法禁用于体内放置金属材料者。 1．7手法按摩疗法 指通过按摩盆底肌肉促进局部血液循环及缓解肌肉痉挛疼痛的康复方法。建议以大拇指、食指与中指指腹的力量按摩会阴中心腱和肛提肌，要点是找准痛点，由轻至重，由浅至深，以上下震动为基点，患者有热胀的舒适感为宜，每次30分钟，10～15次1疗程。手法按摩疗法可有效缓解盆底肌肉痉挛和疼痛，是肌肉高张型的盆底肌筋膜综合征的重要康复方法；同时，可唤醒盆底肌肉的本体感觉，帮助患者学习和掌握Kegel法训练，适用于所有初行Kegel法的患者。该法慎用于体内激素水平低下、局部黏膜菲薄或有溃疡者，禁来回摩擦以免损伤按摩处表面组织。 1．8中医疗法 祖国传统医学应用于盆底康复治疗历史悠久，其方法有中药口服、针灸推拿、熏洗、穴位注射等。在中医学上，PFD辩证论治为脾肾虚损为主，与现代医学的盆底神经肌肉损伤学说有类同之处，尤其体现在产后PFD康复理念上。最为现代医学所接受的是针灸，应用于疼痛等疾病的治疗已有上千年历史，现代神经电生理学研究显示，针灸与电刺激都可通过直接刺激肌肉或增强神经传导性引起肌肉收缩。近年中医疗法趋向各种方法多元化组合，在各型尿失禁、盆腔脏器脱垂中都有尝试，但方法的选择与配伍及疗程实施缺乏规范统一。 2女性盆底康复技术 2．1电刺激技术 是一种对肌肉或终止于肌肉的运动神经施以直接电刺激代替由大脑发出神经冲动使肌肉收缩的技术。该技术是一项较早用于盆底康复的技术，其原理为通过电流刺激盆底相关神经引起所支配肌肉收缩，或通过刺激盆底肌周围神经使神经传导加强间接引起肌肉收缩和筋膜刺激。电刺激有多种形式，应用于盆底康复的是低电流刺激，其主要参数有波型、频率、脉冲宽度、占空比、上升沿和下降沿时间。目前，电刺激技术已被广泛用于盆底康复，可有效加强神经传导，在PFD治疗中有着单纯盆底肌肉锻炼不可替代的作用。在压力性尿失禁的电刺激治疗中，Terlikowski等旧。研究显示，其主观(I—QOL问卷结果)和客观(尿垫试验)有效率分别为45％和39％。在产后的盆底康复中，Meyer等∽1将例初产妇随机分成电刺激联合生物反馈和居家盆底肌锻炼组和空白对照组，产后10个月发现锻炼组和对照组盆腔脏器脱垂发生率分别为2％和19％，差异有显著性；国内张珂等H1研究也证实了经过6～8周电刺激技术治疗，产后妇女的盆底I类和Ⅱ类肌力都有不同程度的提高。 2．2生物反馈技术 是一种借助电子仪器将某些生理功能加以描记并转换为声、光等可被察觉到的信号，再根据信号学习调控功能的技术。近四十年来，从初级的阴道压力计、盆底康复器、阴道张力计到生物反馈仪，生物反馈技术已广泛应用于盆底康复，现常用的有以下3种。 2．2．1表面肌电生物反馈技术 通过阴道肌电系统监测盆底肌电并反馈给患者。其优势在于只需肌肉能产生肌电信号即可进行反馈训练，对肌力要求低，且该技术可通过监测静息盆底肌的放松状态来降低肌张力，是目前盆底康复领域常用的生物反馈技术。 2．2．2压力生物反馈技术 通过阴道压力感受系统监测盆底肌活动并反馈给患者。其优势在于肌肉收缩时需要对抗阴道内气囊本身的弹力，提供了感觉反馈让患者知晓盆底肌收缩是否正确，但不适合肌力差并不能有效收缩者。 2。2。3实时超声显像生物反馈技术 通过可视的超声图像监测盆底肌肉、膀胱及尿道活动并反馈给患者。该技术使学习盆底肌主动锻炼更直观，有利于患者在短时间内掌握正确的PFMT方法；但因需B超辅助，费用较高而不易推广。该项技术不仅能检测盆底肌肉电信号活动，且能将模拟的声音或视觉信号进行反馈，学会自主控制盆底肌的收缩与放松，同时使盆底康复工作者更好地指导患者掌握正确的锻炼方法。Ibrahim等b1研究显示，对轻、中度PFD患者分别给予生物反馈联合PFMT法和单纯的PFMT法(指Kege!训练)，两者的治疗有效率分别为79．2％和31．8％，生物反馈联合PFMT法显著优于单纯PFMT法。 2．3磁刺激技术 是一种基于法拉第电磁感应定律的技术，通过瞬息动态的电磁脉冲刺激盆底神经纤维去极化产生神经冲动，使其所支配的盆底肌肉收缩，并通过对盆底神经末梢和运动终板的重复活动来增强盆底肌肉力量。该技术是近年渐受
|
当前时间：