近期接诊一例特殊的老烂腿，新管时期，从湖南转院过来：

老年男患，左侧下肢大隐静脉曲张术后1年（微创，具体手术方式说不清），术后2月开始小腿溃疡；

10月前，左小腿开始破溃，进行性加重，医院，曾行植皮术，术后溃疡进行性加重；

入院查体双侧足背动脉可触及搏动，下肢情况如图：

3年前，曾在当地行右侧下肢大隐静脉曲张术（具体手术方式不清）

既往无高血压、糖尿病，无风湿免疫性疾病。

目前诊断:

左侧下肢溃疡（小腿后侧、足背）

双侧下肢静脉曲张术后

右侧第二足趾溃疡

痛风

问题:

分析图片，这个老烂腿有何特点？

分析图片，老烂腿可能的原因？

接下来需要做哪些检查？

如果您接诊，伤口如何处理？

预计伤口痊愈时间？

伤口痊愈后，有哪些预防措施减少或避免复发？

答案：

这个老烂腿的特点：

其一双足及足踝区色素沉着，以远端较重，均已行大隐静脉曲张手术，术后病情并未减轻，溃疡并不是起于内外踝，与原发性下肢大隐静脉曲张临床特点不符合；

其二左小腿皮肤泛黄，怀疑长期碘伏消毒，患者诉每次是碘伏消毒，然后包扎；

分析：可能原因

其一从色素沉着特点，排除原发性大隐静脉曲张、动脉性溃疡；

其二从溃疡外观，排除癌性、特殊感染性；

其三双侧对称、起于双足远端的色素沉着，于静脉压力增高有关，下肢深静脉、下腔静脉、肺动脉高压等等；

检查：下肢动脉CTA、下肢深静脉CTV、下腔静脉超声、心脏彩超；

伤口处理：

第一天清洗脚、小腿，然后凡士林纱外敷包扎；

后期植皮；

预期创面痊愈时间：2-3周；

预防措施：病因治疗、下肢压力治疗、避免长时间行走，有小溃疡时尽早专科治疗；

治疗经过：

清洗，洗尽伤口周边原来的异物

主刀：徐礼笑子，助手：胡海涛、杨杰；

小知识点：

肤色素沉着改变/皮炎—色素沉着起初在脚踝内侧最显著，但随后可能侵犯足部及小腿。小腿前面常可见褐色及蓝灰色的色素沉着过度。色素沉着由含铁血黄素沉积所致，而含铁血黄素来自从受损毛细血管渗入到真皮内的红细胞的分解。

由静脉反流引发的功能性静脉疾病的个体易发生淤积性皮炎，这是慢性静脉功能不全最常见且发生最早的皮肤征象之一。淤积性皮炎是一种炎症性过程，表现为湿疹样皮疹，特征为瘙痒、红斑、脱屑、渗出、糜烂和结痂及结痂。

皮肤干燥、脱屑相关的瘙痒较难缓解；患者常存在由搔抓引起的皮肤破损，这可成为皮肤感染的源头。发生于腿部、与皮炎类似的皮疹可表现为发生在身体其他部位的湿疹斑块，也可表现为全身性皮疹(一种自体性湿疹，或称“id”反应)。

白色萎缩表现为色素减退性萎缩斑，病灶处有红色小点或毛细血管扩张，周围皮肤色素沉着过度。这些皮损最常见于靠近足踝的腿部远端内侧，或发生在脂肪皮肤硬化性皮肤内(这里对应着无血管纤维化部位)。上述区域并非是愈合的静脉溃疡，相反由于组织灌注较差，它们将容易发生溃疡。

脂肪皮肤硬化症—十分严重(如，继发于严重DVT或伴有淋巴回流障碍)的慢性静脉功能不全可能会引发脂肪皮肤硬化症，该病是一种皮下组织的纤维化脂膜炎。本病的特征是从脚踝内侧开始出现硬化区。随着病情进展，可出现环绕腿部全周的硬化，而在进展程度更高的病例中，硬化最高可蔓延至腿中部。

脂膜炎处的皮肤通常伴有重度色素沉着，并且同皮下组织粘连。纤维化可能较广泛并具有紧缩性，使得小腿被缠绕和勒紧，进一步阻碍淋巴及静脉回流。在进展程度高的脂肪皮肤硬化症患者中，纤维化区域以上部位及以下的足部可出现硬性水肿。这类患者的下肢看上去像倒置的香槟酒瓶；淋巴水肿的足部相当于瓶口球形软木塞，纤维化区域相当于瓶颈部，而水肿的腿部相当于瓶体。

脂肪皮肤硬化症患者特别容易反复发生蜂窝织炎，通常由葡萄球菌或链球菌感染造成。

静脉性溃疡—慢性静脉疾病是引发下肢溃疡最常见的原因。溃疡通常位置较低，位于踝内侧交通静脉经过处，或大隐、小隐静脉走行部位；若溃疡是由创伤引发，可发生在小腿更近端部位，但不会发生在足前部或膝盖水平以上。溃疡可为多发或单发，触痛剧烈、位置表浅并伴有渗出，基底部有肉芽组织。溃疡边缘通常不规则，但并不呈潜行性。若不治疗，可延伸至环绕腿部全周。

（以上知识点来源于UpToDate，仅供学习）

第一期的看图说话：

看图说话：这个糖足的特点有哪些？（公布答案）

特长：

写论文or写个案，

我还是喜欢个案，

治愈一个伤口，

分享经验，

或可帮类似十个患者、百个、千个……

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