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考点11出血性疾病

临床表现有呼吸道感染史，皮肤紫癜最常见。

根据病变累及的部位及临床表现可分为紫癜型（单纯一最多见）、关节型（关节痛一无畸形）、腹型（腹痛一最常见）、肾型（腰痛、血尿一最严重、死亡的主要因素）、混合型等。

诊断毛细血管脆性试验可阳性（束臂试验）。结合血小板计数和凝血试验正常，诊断并不困难。

治疗抗组胺药物的应用，改善血管通透性及糖皮质激素类药物的应用、免疫抑制剂，及时对症治疗。

考点12特发性血小板减少性紫癜

临床表现起病隐匿，可无出血症状而通过血常规检查发现血小板减少;表现为皮肤、黏膜出血（紫癜不对称分布）；鼻出血、牙龈出血、月经过多。

(1)血小板检查血小板计数减少，血小板平均体积偏大，出血时间延长。血小板功能一般正常。

(2)骨髓象：骨髓巨核细胞数量正常或增加，伴骨髓巨核细胞成熟障碍，幼稚型增加，有血小板形成的巨核细胞显著减少（30%);红系及粒、单核系正常。

2.诊断

(1)至少两次化验血小板计数减少,血细胞形态无异常。

(2)脾一般不增大。

(3)骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍。

(4)排除其他继发性血小板减少症。

3.分型与分期

(1)新诊断的ITP:指确诊后3个月内的ITP患者。

(2)持续性ITP:是指确诊后3～12个月内血小板减少的ITP患者。

(3)慢性ITP:指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。

(4)重症ITP:指血小板l0xl09/L,且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。

(5)难治ITP:满足以下条件:①脾切除后无效或者复发;②仍需要治疗以降低出血的危险;③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。

4.治疗

(1)血小板低于20xl09/L者，应严格卧床，避免外伤。

(2)观察:血小板高于30x/L，无手术、外伤等出血风险，可暂不进行药物治疗。

考点13弥散性血管内凝血（助理不考）

1.病因严重感染是诱发DIC的主要病因之一。

2.临床表现

(1)出血是DIC最突出的临床表现，颅内出血是致死的主要原因之一。

(2)顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的主要征兆。

(3)微血管病性溶血主要是血管内溶血，可发生进行性贫血（贫血的程度和出血量不成正比）。

3.治疗

(1)消除诱因治疗原发病为终止DIC的根本措施。

(2)常用的抗凝药为肝素。

(3)替代治疗如新鲜冷冻血浆等血液制品、血小板悬液、纤维蛋白原等。

注意严重感染和恶性肿瘤是诱发DIC的重要因素、肝素只能应用于DIC的早期（高凝期，不能应用于晚期）

考点14输血

1.常用血液成分浓缩红细胞（血容量正常的慢性失血），洗涤红细胞（血浆蛋白含量很少），去除白细胞的红细胞（移植）。

2.血小板适用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人。

3.血浆成分新鲜冷冻血浆，冰冻血浆，冷沉淀。

4.血浆蛋白成分白蛋白制剂，免疫球蛋白，浓缩凝血因子。

5.辐照血液成分血液经过g射线照射后，其中的淋巴细胞被灭活，而其他血液成分仍保留活性。淋巴细胞已经丧失活性的血液成分，如冷冻红细胞、FFP与冷沉淀，不必辐照。

6.输血的目的增加血液的携氧能力，纠正止血功能异常。

7.输血适应证

(1)大量失血是输血的主要适应证。

(2)重症感染。

(3)贫血或低蛋白血症。

(4)凝血异常。

(5)血液保护。

血液保护的主要措施:①严格掌握输血适应证;②减少失血微创外科手术（如腔镜手术）能够显著减少出血;③自身输血;④血液保护药物的应用。

8.安全输血

(1)输血基本程序申请输血、供血、核对血、输血、输血后评价。

(2)输血不良反应

①发热反应最常见，体温可达39℃～40℃：，同时可伴有头痛、恶心等,但一般血压不下降。

②过敏反应轻度过敏反应发生率约3%;严重过敏反应很少见。

③溶血反应是最严重的输血反应。迟发性溶血反应（DHTR):指在输血开始后7?14天发生的溶血性输血

反应。

④循环超负荷:常见于心功能低下、老年、幼儿和低蛋白血症的患者。

⑤大量输血后可出现:低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高钾血症、凝血异常。

⑥疾病传播病毒和细菌性疾病可经输血传播，以输血后肝炎和疟疾多见。

答题技巧

考生需要联系生理学正常止血、凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制的基础上，掌握出血性疾病发生的原因分类、出血特征及治疗原则；掌握过敏性紫癜的流行病学、病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗；掌握特发性血小板减少性紫癜的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗；掌握DIC的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。

考生需要掌握合理输血中输注血液成分的优点、成分血液制备；红细胞、血小板、血浆制品、血浆蛋白输注的目的与适应症；掌握输血相关不良反应；掌握输血的基本程序。

注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。

第七节出血性疾病

考点一、概述

因先天性、遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常，而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。

知识点1.正常止血、凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制

(1)正常止血机制生理性止血包括血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三个过程。

(2)凝血机制血液凝固是无活性的凝血因子被有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的过程，即所谓“瀑布学说”的一系列酶促反应。目前已知的凝血因子有14个。凝血过程分为以下三个阶段，请参阅本讲义《第二篇·生理学》有关章节。

①凝血活酶生成又分为外源性和内源性两种途径，结果形成凝血活酶。

②凝血酶生成结果形成凝血酶。

③纤维蛋白生成血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白。

(3)抗凝与纤维蛋白溶解机制除凝血系统外，人体内还存在完善的抗凝与纤维蛋白溶解(简称“纤溶”)系统，以保证体内血流的畅通。

①抗凝系统体内起抗凝作用的物质包括抗凝血酶(AT)、蛋白C系统、TFPI、肝素等。

抗凝血酶(AT)AT是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75％，主要功能是灭活FXa及凝血酶，对FⅨa、rⅪa、FⅫa也有一定的灭活作用，其抗凝活性与肝素密切相关。

蛋白C系统由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、血栓调节蛋白(TM)组成，通过灭活FV、FⅧ而发挥抗凝作用。

组织因子途径抑制物(TFPl)可直接对抗FⅩa；在Ca2+存在的条件下，有抗TF/FⅦa复合物的作用。

肝素可灭活FⅩa及凝血酶，其抗凝作用与抗凝血酶密切相关。

②纤溶系统主要由纤溶酶原及其激活剂、纤溶酶激活剂抑制物等组成。

知识点2.发病机制分类

血管壁异常

先天性——遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、先天性结缔组织病

后天性——败血症、过敏性紫癜、药物性紫癜、维生素C缺乏、糖尿病、结缔组织病

血小板异常

数量异常：血小板↑——原发性出血性血小板增多症、脾切除术后

血小板↓——破坏过多(ITP)、消耗过多(DIC)、生成减少(再障)、分布异常(脾亢)

质量异常：遗传性——血小板无力症、巨大血小板综合征、血小板颗粒性疾病

获得性——感染、尿毒症、异常球蛋白血症

凝血异常

遗传性——血友病A、B获得性——维生素K缺乏症、肝病性凝血障碍

抗凝及纤维

蛋白溶解异常

肝素使用过量，香豆类药物过量、敌鼠钠过量

免疫相关性抗凝物增多，蛇咬伤，溶栓药物过量

复合性异常

复合性止血机制异常——先天性(血友病)、获得性(DIC)

知识点3.实验室检查

项目

原理

临床疾病

出血时间BT

检查皮肤血管止血功能，包括血管壁收缩和粘合，血小板黏附、积聚和释放

出血时间延长见于血小板数量减少、血小板功能缺陷、血管性血友病

血小板计数

正常值～×/L

血小板增多或减少

巨核细胞

正常时，骨髓巨核细胞占有核细胞的0.58％。观察形态和成熟程度有助于血小板减少病因的判定

特发性血小板减少性紫癜时，巨核细胞数量增多或正常，多为未成熟型

血块收缩时间

血液凝固后，血小板向外伸出伪足，牵拉纤维蛋白网导致血块回缩

回缩不良——血小板减少或增多

血小板无力症、凝血因子缺乏症

凝血时间CT

反映内源性凝血系统功能

CT↑——凝血因子缺乏症、肝脏疾病

FDP增多、血中抗凝物质增多

凝血酶原时间CT

反映外源性凝血系统功能

PT↑——凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏

纤维蛋白原缺乏，DIC，VitK缺乏

凝血酶时间TT

主要反映纤维蛋白原(FI)的功能

TT延长见于低(无、异常)纤维蛋白原血症

APTT

活化的部分凝血活酶时间(APTY)反映内源性凝血系统功能

APTT↑——FⅧ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅰ、Ⅱ缺乏

FDP

FDP为纤维蛋白(原)降解产物

FDP↑——纤溶亢进、DIC、高凝状态

知识点4.诊断

(1)出血特征皮肤黏膜出血点、紫癜多为血管、血小板异常所致，而深部血肿、关节出血多与凝血障碍有关。

(2)常见出血性疾病的临床鉴别

项目

血管性疾病

血小板疾病

凝血障碍性疾病

性别

女性多见

女性多见

80％～90％发生于男性

阳性家族史

较少见

罕见

多见

出生后脐带出血

罕见

罕见

常见

皮肤紫癜

常见

多见

罕见

皮肤大块瘀斑

罕见

多见

可见

血肿

罕见

可见

常见

关节腔出血

罕见

罕见

多见

内脏出血

偶见

常见

常见

眼底出血

罕见

常见

少见

月经过多

少见

多见

少见

手术或外伤后渗血不止

少见

可见

多见

(3)实验室检查根据筛选试验结果，结合临床表现可将出血性疾病大致分为两类：①出血时间延长、血小板正常或减少、凝血象正常者，归类为血管壁功能异常和(或)血小板异常所致的出血性疾病；②凝血时间、APTT、PT中一项或多项延长而其他结果正常者，归类为凝血异常所致的出血性疾病。

(4)确定病因根据确诊试验确定出血性疾病的发病机制及可能的相关病因。

知识点5.治疗原则

(1)病因防治主要适用于获得性出血性疾病。

①防治基础疾病如控制感染，积极治疗肝胆疾病、肾病，抑制异常免疫反应等。

②避免接触、使用可加重出血的物质及药物如血管性血友病，应避免使用阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、噻氯匹定等抗血小板药物。凝血障碍所致如血友病等，应慎用抗凝药，如华法林、肝素等。

(2)补充血小板和(或)相关凝血因子在紧急情况下，输入新鲜血浆或新鲜冷冻血浆是一种可靠的补充或替代疗法，因其含有除TP、Ca2+的全部凝血因子。

(3)止血药物目前广泛应用于临床的止血药物有以下几类：

①收缩血管、增加毛细血管致密度、改善其通透性的药物如卡巴克络、曲克芦丁、垂体后叶素、维生素C及糖皮质激素等。

②合成凝血相关成分所需的药物如维生素K1、K3、K4等。

③抗纤溶药物如氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(PAMBA)、抑肽酶等。

④促进止血因子释放的药物如去氨加压素。

⑤局部止血药物如凝血酶、巴曲酶及吸收性明胶海绵等。

(4)促血小板生成的药物如血小板生成素(TPO)、白介素-11(IL-11)等。

(5)其他治疗如基因疗法、抗凝及抗血小板药物、血浆置换、手术治疗等。

考点二、过敏性紫癜

过敏性紫癜又称Schonlein-Henoch综合征，是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。

知识点1.常见病因

(1)感染包括细菌、病毒、寄生虫等感染。其中，细菌感染以β溶链引起的呼吸道感染最常见。

(2)食物是人体对异性蛋白过敏所致，如鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等。

(3)药物如青霉素、水杨酸类、保泰松、吲哚美辛、奎宁类、磺胺类、阿托品、异烟肼等。

(4)其他花粉、尘埃、疫苗接种等。

知识点2.发病机制

目前认为本病是免疫因素介导的一种全身血管炎症。

(1)蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原刺激人体产生抗体(主要是IgG)，IgG与抗原结合成抗原抗体复合物，沉积于血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞游走、趋化及炎症介质的释放，引起血管炎症反应。这种炎症反应除见于皮肤、黏膜小动脉及毛细血管外，尚可累及肠道、肾、关节等部位的小血管。

(2)小分子致敏原作为抗原与人体内某些蛋白质结合成抗原，刺激机体产生抗体，此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞。当上述抗原再度进入体内时，即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应，致敏肥大细胞释放一系列炎症介质，引起血管炎症反应。

知识点3.临床表现

多数患者发病前1～3周有上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型临床表现。

分型

临床表现

单纯型(紫癜型)

最常见，四肢皮肤紫癜，对称分布，以下肢、臀部为重，躯干极少累及

腹型(Henoch型)

皮肤紫癜+腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血。其中，以腹痛最常见

关节型(Schonlein型)

皮肤紫癜+关节肿胀、疼痛、压痛、功能障碍(膝、踝、肘关节)

呈游走性，反复发作，数日痊愈，不遗留关节畸形

肾型

皮肤紫癜+血尿、蛋白尿、管型尿

过敏性紫癜性肾炎的病情最为严重，肾损害多发生于紫癜出现后1周

混合型

皮肤紫癜+两种以上临床表现

知识点4.实验室检查

(1)毛细血管脆性试验(束臂试验)半数以上阳性。

(2)尿常规检查肾型或混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿。

(3)血小板计数、功能及凝血相关检查除出血时间(BT)可能延长外，其他均正常。

(4)肾功能肾型或合并肾型表现的混合型，可有肾功能受损的表现。

知识点5.诊断与鉴别诊断

(1)诊断主要依据：①发病前1～3周有上感病史。②典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛、血尿。③血小板计数、功能及凝血相关检查正常。④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

(2)鉴别诊断本病需与下列疾病相鉴别：①遗传性出血性毛细血管扩张症；②单纯性紫癜；③血小板减少性紫癜；④风湿性关节炎；⑤肾小球肾炎、系统性红斑狼疮；⑥外科急腹症。

由于本病的特殊临床表现及绝大多数实验室检查正常，鉴别一般无困难。

知识点6.治疗

(1)消除致病因素防治感染，清除局部病灶(如扁桃体炎)，驱除肠道寄生虫，避免致敏食物及药物。

(2)一般治疗抗组胺药、改善血管通透性药物(维生素C等)。

(3)糖皮质激素可抑制抗原抗体反应、减轻炎症渗出、改善血管通透性。

(4)免疫抑制剂用于上述治疗效果不佳、短期内反复发作者。

(5)抗凝治疗适用于肾型患者。

考点三、特发性血小板减少性紫癜(ITP)

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。年ITP国际工作组将本病更名为原发免疫性血小板减少症(TTP)。该病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。

知识点1.病因与发病机制

(1)体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏将ITP患者血浆输给健康受试者可造成后者一过性血小板减少。50％～70％的ITP患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体。自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏。另外，ITP患者的细胞毒T细胞可直接破坏血小板。

(2)体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足自身抗体还可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP患者血小板生成不足。另外，CD8+细胞毒T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。

知识点2.临床表现

(1)起病成人ITP一般起病隐匿。

(2)出血倾向多数较轻而局限，但易反复发生。可表现为皮肤、黏膜出血，如瘀点、紫癜、瘀斑、外伤后不易止血等，鼻出血、牙龈出血也较常见。严重内脏出血少见，但月经过多较常见。

(3)乏力是ITP的临床症状之一，部分患者表现得更为明显。

(4)血栓形成倾向ITP不仅是一种出血性疾病，也是一种血栓前疾病。

(5)其他长期月经过多可出现失血性贫血。

知识点3.实验室检查

血小板

计数减少，生存时间明显缩短，平均体积增大，功能正常，血小板动力学无明显加速

出血时间(BT)

BT延长，血块收缩不良(请注意区分：凝血时间CT正常)

相关抗体及补体

血小板相关抗体(PAIg)阳性，血小板相关补体(PAC3)阳性

TPO

血浆血小板生成素(TPO)水平正常

贫血

正常细胞或小细胞低色素性贫血

溶血

少数可发现自身免疫性溶血的证据(Evans综合征)

骨髓象

骨髓巨核细胞数量正常或增加

巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小、胞质内颗粒减少、幼稚巨核细胞增多

有血小板形成的巨核细胞显著减少(30％)；红系、粒系和单核系正常

注意：ITP时，虽然外周血中血小板减少，但骨髓巨核细胞数增多。主要是由于巨核细胞发育成熟障碍所致，因此有血小板形成的巨核细胞(产板型)显著减少(30％)，而幼稚、颗粒型巨核细胞增多。

知识点4.诊断与鉴别诊断

(1)诊断①至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体检脾脏一般不增大；③骨髓检查巨核细胞正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症。

(2)鉴别诊断本病确诊需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、骨髓增生异常综合征、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少等。本病与过敏性紫癜不难鉴别。

(3)分型与分期

①新诊断的ITP指确诊后3个月以内的1TP患者。

②持续性ITP指确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP患者。

③慢性ITP指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。

④重症ITP指血小板10×/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。

⑤难治性ITP指满足以下所有3个条件的患者：脾切除后无效或复发者；仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。

知识点5.治疗

(1)一般治疗出血严重者应注意休息。血小板20×/L者，应严格卧床休息，避免外伤。

(2)观察ITP患者若无明显出血倾向，血小板计数30×/L者，可不予治疗。

(3)糖皮质激素为首选治疗，近期有效率约80％。糖皮质激素的作用机制为：①减少自身抗体生成，减轻抗原抗体反应；②抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。妊娠期不宜应用，因可引起子痫和精神症状。

常用药物为泼尼松，lmg/(kg·d)，分次或顿服，待血小板升至正常或接近正常后，1个月内快速减量至最小维持量5～10mg/d，无效者4周后停药。

(4)静脉输注丙种球蛋白为ITP的一线治疗，主要用于ITP的急症处理、不能耐受糖皮质激素或脾切除前准备、合并妊娠或分娩前。常用剂量为mg/(kg·d)×5天，或1.0g/(kg·d)×2天。

(5)脾切除为ITP的二线治疗，有效率约70％～90％。脾切除的适应证为：①正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上；②糖皮质激素维持量30mg／d;③有糖皮质激素使用禁忌证。

脾切除的禁忌证为：①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。

(6)免疫抑制剂为二线治疗，主要适用于：①糖皮质激素治疗或脾切除疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或脾切除的禁忌证；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。常用药物包括长春新碱(最常用)、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。环孢素A主要用于难治性ITP。

(7)抗CD20单克隆抗体可有效清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体生成。

(8)促血小板生成药物主要用于糖皮质激素无效、难治性ITP患者。常用药物包括重组人血小板生成素(rhTPO)、TPO拟肽罗米司亭、非肽类TPO类似物艾曲波帕。

(9)紧急处理适用于血小板20×/L者、严重广泛出血者、疑有颅内出血者。可给予血小板输注、静脉注射免疫球蛋白、大剂量甲泼尼龙等。

注意：①ITP患者若血小板20×/L，应严格卧床，避免外伤。

②ITP患者若血小板20×/L，应紧急输注血小板悬液，以防颅内出血。

③ITP患者血小板30×/L，应进行药物治疗；若30×/L，无需药物治疗。

考点四、弥散性血管内凝血(DIC)

弥散性血管内凝血(DIC)是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。

知识点1.病因

所占比例

病因

严重感染

31％～43％

革兰阴性细菌感染(最常见，如脑膜炎球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等)

革兰阳性菌(如金葡菌)，病毒(流行性出血热病毒、肝炎病毒)

立克次体(斑疹伤寒)、其他(脑型疟疾、钩体病、组织胞浆菌病)

恶性肿瘤

24％～34％

急性早幼粒白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他实体瘤

病理产科

4％～12％

羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘

手术及创伤

1％～5％

富含组织因子的器官，如脑、前列腺、胰腺、子宫、胎盘等的手术，挤压伤

严重中毒

4％～8％

毒蛇咬伤、输血反应、排斥反应等可导致DIC

全身性疾病

恶性高血压、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血

知识点2.发病机制

激活途径

常见致病因素

组织损伤

外源性凝血系统

感染、肿瘤溶解、严重创伤、大手术、蛇毒

血管内皮损伤

外源或内源性凝血系统

感染、炎症反应、变态反应、缺氧

血小板活化

诱发血小板聚集和释放，经多种途径激活凝血

炎症反应、药物、缺氧

纤溶系统激活

直接或间接激活纤溶系统，导致凝血-纤溶失调

上述致病因素

(1)DIC最重要的始动因素由炎症等导致的单核细胞、血管内皮组织因子过度表达及释放，某些病态细胞(如恶性肿瘤细胞)及受损组织的组织因子异常表达及释放，是DIC最重要的始动机制。凝血酶与纤溶酶的形成是DIC发生过程中导致血管内微血栓、凝血因子减少及纤溶亢进的两个关键机制。炎症和凝血系统相互作用，炎症因子加重凝血异常，而凝血异常又可加剧炎症反应，形成恶性循环。

(2)DIG的促进因素①单核-巨噬系统受抑，见于重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素等；②纤溶系统活性降低；③高凝状态，如妊娠；④其他因素，如缺氧、酸中毒、脱水、休克等。

知识点3.临床表现

DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异。

发生率

临床特点

出血倾向

84％～95％

自发性、多发性出血，遍及全身，多见于皮肤黏膜出血，其次为内脏出血

休克或微循环障碍

30％～80％

为一过性或持续性血压下降，顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆

微血管栓塞

40％～70％

浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管栓塞，较少出现局部坏死和溃疡

深部器官微血管栓塞致器官衰竭常见，表现为顽固性休克、呼衰、意识障碍

微血管病性溶血

25％

表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤巩膜黄染

原发病临床表现

各异

不同病例表现不一

知识点4.实验室检查

参阅下列诊断中的实验室检查部分。

知识点5.诊断

(1)存在易引起DIC的基础疾病。

(2)有下列两项以上的临床表现

①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器衰竭；④抗凝治疗有效。

(3)实验室检查指标同时有下列三项以上异常①血小板×/L或进行性下降，肝病、白血病患者血小板50×/L；②血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L，白血病1.8g/L，肝病1.0g/L；③3P试验阳性或血浆FDP20mg/L，肝病、白血病FDP60mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性；④PT缩短或延长3s以上，肝病、白血病延长5s以上，或APTT缩短或延长10s以上。

知识点6.鉴别诊断

(1)DIC与重症肝炎的鉴别

DIC

重症肝炎

微循环衰竭

早，多见

晚，少见

黄疸

轻，少见

重，极常见

肾功能损伤

早，多见

晚，少见

红细胞破坏

多见(50％～90％)

罕见

FⅧ：C

降低

正常

D-二聚体

增加

正常或轻度增加

(2)DIC与血栓性血小板减少板减少性紫癜(TTP)的鉴别

DIC

TTP

起病及病程

多数急骤，病程短

可急可缓，病程长

微循环衰竭

多见

少见

黄疸

轻，少见

极常见，较重

FⅧ:C

降低

正常

vWF裂解酶

多为正常

多为显著降低

血栓性质

纤维蛋白血栓为主

血小板血栓为主

(3)DIC与原发性纤维蛋白溶解亢进症的鉴别

DIC

原发性纤溶亢进症

病因或基础疾病

种类繁多

多为手术、产科意外

微循环衰竭

多见

少见

微血管栓塞

多见

罕见

微血管病性溶血

多见

罕见

血小板计数

降低

正常

血小板活化产物

增高

正常

D-二聚体

增加或阳性

正常或阴性

红细胞形态

破碎或畸形

正常

知识点7.治疗

(1)治疗基础疾病及消除诱因如控制感染，治疗肿瘤，纠正缺氧、缺血、酸中毒，是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。

(2)抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与补充凝血因子同步进行。常用药物为普通肝素和低分子量肝素。

适应证①DIC早期(高凝期)；②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现明显；③消耗性低凝期，但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。

禁忌证①DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进；②近期有大咯血或有大量出血的活动性消化性溃疡；③蛇毒所致的DIC；④手术后或损伤创面未经良好止血者。

监测普通肝素治疗监测最常用的指标为APTT，正常值为(40±5)s，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍为合适剂量。肝素过量可用鱼精蛋白中和。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。

(3)替代治疗适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者。可以输注新鲜冷冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、FⅧ及凝血酶原复合物。

(4)纤溶抑制药物临床上一般不使用，仅用于DIC病因已去除，并有明显纤溶亢进者。

(5)溶栓疗法由于DIC主要形成微血管血栓，多伴有纤溶亢进，故原则上不宜使用溶栓剂。

第八节输血

考点一、合理输血

知识点1.输注血液成分的优点

成分输血的优点是：安全、高效、有效保存、保护血液资源。

(1)安全单一成分输血，减少了不必要的血液成分进入病人体内，减少了发生输血反应的机会。

(2)高效血液成分在制备过程中得到了浓缩和提纯，可针对不同的患者选用，较之输注全血疗效更好。

(3)有效保存目前，血液采集后全血保存所使用的保养液和保存条件(4±2℃)都是针对红细胞来设计的，对于粒细胞、血小板和血浆等血液成分是不合适的。血小板需在22±2℃振荡条件下保存，血浆中的凝血因子Ⅴ、Ⅷ需在-20℃以下保存。因此在全血保存过程中，红细胞不易发生保存损害，但粒细胞、血小板和某些不稳定的凝血因子则容易受损。

新鲜全血保存1天后，粒细胞基本上完全丧失(记忆为短命细胞)，血小板和FⅧ活性丧失50％；保存3～5d后，FV活性也将丧失50％。

保存3天后，所谓的“全血”仅含有红细胞、白蛋白、免疫球蛋白和纤维蛋白原等，但主要是红细胞。

(4)保护血液资源一血多用，使得宝贵的血液资源得到充分的利用。

知识点2.成分血液制备

(1)全血离心采集的全血经离心后，下层的沉淀物为红细胞悬液(可进一步制备成浓缩红细胞、洗涤红细胞、去白细胞的红细胞等)，上层为富含血小板的血浆。

(2)下层去掉了大部分血浆后即为浓缩红细胞，浓缩红细胞内含部分血浆、白细胞和血小板。

然后将浓缩红细胞用生理盐水洗涤3～4次，基本上不含血浆、白细胞、血小板、被污染的细菌和病毒(如肝炎病毒)、抗A及抗B抗体，称为洗涤红细胞。

浓缩红细胞加上甘油，在-65～-℃低温保存，称为冰冻红细胞，保存期3～10年。

由于白细胞是短命细胞，只能保存3～5天，故多数情况下留存在血液中的白细胞已经失去功能，去掉这部分无用的白细胞后，称为去白细胞的红细胞(LPRBC)。

(3)上层为富含血小板的血浆。20℃离心后，下层为血小板，上层为贫血小板血浆。贫血小板血浆在-20℃冰冻称为新鲜冰冻血浆(FPP)。FFP在4℃溶解，上层为冰冻血浆(FP)，下层为冷沉淀。

(4)凝血因子凝血因子主要存在于血浆中。

白细胞——短命细胞(被破坏掉)红细胞悬液——少含WBC、PLT、血浆(凝血因子)

血小板——不含血浆(凝血因子)新鲜冰冻血浆——含全部凝血因子

冰冻血浆——纤维蛋白原、Ⅷ、Ⅴ均少冷沉淀——富含纤维蛋白原、FⅧ、vW因子

知识点3.红细胞输注

(1)红细胞制品红细胞输注主要用于补充患者缺少的红细胞，纠正缺氧状态，是治疗贫血的有效措施。

①悬浮红细胞从全血中尽量移除血浆，并添加保存液悬浮后制成，具有与全血相同的携氧能力而容量较小，用于心、肾、肝功能不全患者时较安全。它是最常用的红细胞制剂。

②洗涤红细胞是全血去除血浆后，用生理盐水反复洗涤过的红细胞。

适用于：a.自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿；b.输入全血或血浆后发生过敏反应；c.高钾血症、肝肾功能障碍需要输血者；d.IgA缺乏有抗IgA抗体者。

③少白细胞的红细胞(LPRBC)在血液采集后，患者输注前，用滤器去除白细胞而制备的红细胞制剂，能预防HLA同种免疫、亲白细胞病毒(CMV、HTLV)感染、因白细胞抗体引起的非溶血性发热反应。

④冰冻红细胞用高浓度甘油作为冷冻保护剂，在—80~C以下可保存红细胞10年，主要适用于稀有血型红细胞的长期贮存和军事需要。

⑤辐照红细胞辐照血液是指血液经7射线照射灭活其中的淋巴细胞，而保留其他血液成分。因此淋巴细胞已经丧失活性的血液成分，如冰冻血浆、冷沉淀等，无需辐照。凡是具有淋巴细胞活性的血液成分，如红细胞、血小板和粒细胞，均可辐照。辐照红细胞可以预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)，主要用于免疫缺陷、骨髓移植、器官移植后患者的输血。

⑥年轻红细胞是用血细胞分离机制备的成熟程度在网织红细胞与成熟红细胞之间的红细胞，因其存活期明显延长，故可延长输血间隔时间，减少铁负荷过多的发生。适用于需长期输血的患者。

(2)红细胞制品的选择在大多数情况下，可选择悬浮红细胞。但在以下情况下需选用洗涤红细胞：①患者体内存在血浆蛋白抗体，特别是抗IgA；②患者具有输血后发生严重过敏反应的病史。

(3)剂量剂量视病情而定，成人可按输注1单位红细胞(我国规定ml全血制成的红细胞为1个单位)可提升Hb5g／L估算。

(4)指征①Hbg／L无需输血；②Hb70g／L，应考虑输注浓缩红细胞；③Hb70～g／L时，应根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高、年龄等因素决定。

知识点4.血小板输注

(1)目的针对血小板数量或功能异常的患者进行血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。

(2)适应证

①血小板减少所致的活动性出血是血小板输注主要适应证。可根据血小板计数、临床出血情况，决定是否输注血小板：PLT50×/L，一般无需输注血小板；PLT10×/L，应尽快输注血小板以防止颅内出血；PLT(10～50)×/L之间，可根据临床出血情况决定是否输注血小板。

②手术患者的预防性输注术前PLT×/L，一般无需输注；PLT50×/L，应考虑输注；PLT(50～)×/L之间，应根据是否有自发性出血、伤口渗血决定是否输注。

③血小板功能障碍血小板功能障碍患者很少需要输注血小板，但对这类患者进行侵入性操作前，应考虑是否需要输注血小板。

④大量输血当红细胞输注量大约相当于2倍血容量以上时，PLT可降至50×/L以下。急性出血患者的PLT不可低于50×/L，多发性创伤、中枢神经系统创伤患者，PLT应达到×/L。

⑤自身免疫性血小板减少症不可轻易输注血小板，因为血小板在此类患者体内的存活力较低。

(3)禁忌证①血栓性血小板减少性紫癜，因为血小板输注可促进血栓形成，使病情恶化。②肝素引起的血小板减少症，因为血小板输注可导致急性动脉血栓形成。

(4)剂量每次输注血小板时，应足量输注。

①成人患者通常输注1个治疗量，如果不存在血小板输注无效，至少可提高血小板计数20×/L。

②年幼儿童(20kg)输注剂量为(10～15)ml／kg。

③年长儿童可输注1个治疗量。

(4)血小板制品

①浓缩血小板1个单位为ml全血沉降后，血浆和血细胞交界处的富含血小板血浆，所含PLT≥2.0×/L。

②单采血小板用血小板分离机采集的单个供者血小板，1个单位即为1个治疗量，所含PLT2≥2.5×/L，相当于浓缩血小板10～12单位。

③少白细胞的血小板是使用专用血小板滤白器制备的少白细胞血小板制品，其主要目的是为了预防非溶血性发热、HLA同族免疫、噬白细胞病毒(如CMV、HTLV)的感染。

④辐照血小板是在单采血小板的基础上辐照制备而成，目的是为了预防TA-GVHD。

⑤洗涤血小板是在单采血小板的基础上洗涤制备而成，主要用于对血浆蛋白过敏的患者。

知识点5.血浆制品输注

(1)常用的各种凝血因子制品包括新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀。

新鲜冰冻血浆

普通冰冻血浆

冷沉淀

英文代号

FFP

FP

Crvo

制备方法

采血后6小时内分离血浆，在-30℃以下速冻成块，并储存在-20℃以下即为FFP

从保存超过6～8小时的全血中分离的血浆，或保存期满1年的FFP

是FFP在4℃解冻，除去上清液后沉淀的白色絮状物

保存期限

在-20℃以下保存1年

在-20℃以下保存5年

在-20℃以下保存1年

内含

全部凝血因子

除FV、FⅧ以外的凝血因子

FⅧ、vWF、FI、纤维结合蛋白

适应证

补充凝血因子

大面积创伤、烧伤

FV、FⅧ以外的凝血因子缺乏症

血友病A、血管性血友病、FI缺乏症、手术后出血、重症创伤、DIC

(2)FⅧ浓缩剂IlU(单位)的凝血因子Ⅷ浓缩剂相当于1ml正常人新鲜血浆中凝血因子的含量。主要用于FⅧ缺乏症(血友病A)的替代治疗。

(3)FⅨ浓缩剂适用于有出血表现的血友病B、需进行创伤性手术的血友病B、FⅨ合成障碍者。

(4)凝血酶原复合物浓缩剂为维生素K依赖的FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的混合制品，适用于有关凝血因子缺乏所致的出血性疾病。

知识点6.血浆蛋白输注

(1)白蛋白主要用于：①脱水治疗、扩充血容量；②补充白蛋白；③用作体外循环的泵底液；④5％白蛋白进行血浆置换治疗凝集素综合征。白蛋白的营养支持作用有限，不应当作营养药来使用。

(2)静脉注射用人免疫球蛋白(IVIG)含有广谱抗病毒、细菌的IgG抗体，具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用；对先天性γ球蛋白缺乏症的继发感染也有效。

知识点7.合理输血

(1)严格掌握输血适应证，避免不必要的输血

失血量

处理原则

20％(即ml)

不必输血，可输各种晶体或人造胶体溶液

20％～30％(即～1ml)

输晶体液或人造胶体液，很少输注红细胞，不输全血

30％～40％(即1～ml)

输注晶体液和胶体液，快速扩容，可输注红细胞和全血

40％(即ml)

输注晶体液和胶体液，快速扩容，需要输注红细胞和全血

(2)合理评价输血风险只有在病情危重，无法采用其他方法进行有效预防或治疗时，才可进行输血。

知识点8.输血适应证

(1)替代治疗应遵循“缺什么补什么”的原则进行替代性输血治疗。

(2)免疫治疗如输注人血免疫球蛋白等。

(3)置换治疗凡是血液中的某些成分过多或出现异常成分，使内环境紊乱，危及患者生命时，可采用置换输血治疗，改善病情。

(4)移植治疗如造血干细胞移植受者在完成预处理后，接受造血干细胞移植。

(5)外科学输血适应证

①大量失血失血量达总血容量20％，出现症状。失血量30％不输全血；失血量30％输全血及浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。

②贫血或低蛋白血症输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症。

③重症感染难治性感染，当中性粒细胞低下和抗生素疗效不佳时，可输入浓缩粒细胞以控制感染。

④凝血机制异常输入相关的凝血因子或成分。

⑤卫生部输血指南规定Hbg/L不输血；Hb70g/L输浓缩红细胞；Hb70～g/L时根据具体情况决定。

知识点9.血液保护

血液保护是指通过改善生物兼容性，减少血液中某些成分激活，减少血液丢失，减少血液机械性破坏，应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血要求及其风险，保护血液资源。血液保护措施包括：

(1)严格掌握输血适应证减少不必要的输血，节约血液资源。

(2)减少失血手术中精细操作，彻底完善止血，减少失血量。

(3)采用自身输血自体输血是指收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是节约、简便、安全、有效，不需检测血型和交叉配血。

①回收式自体输血主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠造成的腹腔内出血。

②储存式自体输血择期手术者，于术前1月开始，每3～4天采血1次，每次～ml，直到术前3天为止，采得的血液留待术中或需要时回输。适应证：患者身体情况好，Hbg/L或Hct0.33。

③稀释式自体输血采血量～0ml，采血速度约ml/5min。取出的血液可室温下保存4小时，在术中或术后需要时可按后采的血先输，先采的血后输的原则回输。

考点二、输血不良反应

知识点1.溶血性输血反应

溶血性输血反应是由于输血导致红细胞破坏增加而产生的一系列临床表现或实验室检查结果。

(1)急性溶血性输血反应(AHTR)是指在输血开始后24小时内发生的溶血性输血反应。

①临床表现寒战发热，面部潮红，胸痛，腰痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，低血压，面色苍白，黄疸，少尿或无尿，酱油色尿，弥散性出血。

②实验室检查血红蛋白血症、血红蛋白尿、血清结合珠蛋白降低、高非结合胆红素血症、转氨酶增高。

③原因ABO血型不符(最常见原因)；受血者体内存在红细胞自身抗体；非免疫性因素导致的溶血(输血加压泵、血液加温器故障、使用低渗溶液)。

④临床特点AHTR是最常见的严重输血反应，输血5～10ml即可出现反应。

⑤处理原则a.停止输血；b.保持呼吸道通畅，给予高浓度吸氧；c.循环支持，静脉输液，维持血容量和血压；d.利尿，预防肾衰竭；e.定期监测患者的凝血状态，防治DIC；f.严重者应尽早换血。

(2)迟发性溶血性输血反应(DHTR)是指输血开始后24小时～28天发生的溶血性输血反应。患者具有溶血的临床表现或实验室特征，与AHTR相似，但常较轻。DHTR有时表现为输血后血红蛋白水平没有相应升高，甚至降低。血型血清学检查结果多为正常。

(3)迟发性血清学反应(DSTR)是指输血后产生了先前已知不存在的有临床意义的红细胞抗体，但不具有溶血的临床或实验室特征。

知识点2.非溶血性发热反应(FNHTR)

发热是最常见的非溶血性不良反应，发生率约40％。

(1)诊断标准在输血期间或输血开始后4小时内，出现以下1种或1种以上表现，排除溶血性输血反应、细菌污染反应、导致发热的其他原发疾病后，可判断存在FNHTR：①发热(T≥38℃)且比输血前升高≥1℃；②畏寒/寒战，可伴头痛和恶心。可见，FNHTR可只有寒战而无发热。

(2)原因输血导致内生致热原释放的原因包括：①血液在保存过程中释放出细胞因子；②输注的白细胞和患者血清中的抗体发生了反应。

(3)处理原则①停止输血；②保持静脉通路畅通；③解热，输注血小板患者应避免使用阿司匹林。

(4)预防①反复输血者，或曾有2次以上非溶血性发热反应病史者，可在输血前1小时给予解热药物；②减慢输血速度；③给患者保温；④输注去白细胞的血液成分，可显著降低发热反应的发生率。

知识点3.过敏反应

发热反应

过敏反应

发生时间

多发生在输血开始后4小时以内

多发生在输血过程中或输血后

临床表现

输血过程中出现寒战、发热，血压多无变化

①过敏反应：荨麻疹、全身皮疹、支气管痉挛、休克死亡；②无发热

原因

血液、血液制品中有致热原，受血者多次受血后产生同种白细胞或血小板抗体

血液或血液制品含过敏原，受血者高过敏体质，多次受血后致敏

治疗原则

暂时停止输血，解热镇痛药，糖皮质激素有效

减慢甚至停止输血，抗过敏治疗，解痉，抗休克

预防

输血前滤去血液中的致热原、白细胞及其碎片

过敏者，输血前给抗过敏药，有过敏史者不宜献血

知识点4.输血相关低血压

特征性表现为低血压。低血压定义为：输血期间或输血结束后1小时内，收缩压降低≥30mmHg，且收缩压≤80mmHg。多数输血相关低血压在输血开始后数分钟内即可出现，停止输血和支持治疗后迅速改善。使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者易出现输血相关低血压。

知识点5.输血相关急性肺损伤(TRALI)

(1)临床表现①输血期间或输血结束后6小时以内发生急性肺损伤；②急性发作；③低氧血症，PaO2／FiO2mmHg，或室内空气环境下血氧饱和度90％；④胸片示双肺浸润；⑤不存在左心房压力增高；⑥急性肺损伤的发生与其他风险因素不存在时间关系。

(2)发生机制可能与输注的血液成分中含有与受血者白细胞抗原相应的抗HLA和抗HNA有关。

(3)处理原则停止输血，支持治疗。

知识点6.输血相关呼吸困难(TAD)

特征是输血开始后24小时内出现呼吸窘迫，但不符合TRALI、输血相关循环超负荷、过敏反应的诊断标准。呼吸窘迫是最突出的临床表现，且以患者原有疾病无法解释。

知识点7.输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)

TA-GVHD是以发热、皮疹、肝损害、腹泻、全血细胞减少为特征的临床综合征，组织活检具有典型的异常表现，通常在输血后1～6周发生。检出嵌合体可支持TA-GVHD的诊断。

知识点8.输血后紫癜(PTP)

特征是输注血液细胞成分后5～12天出现血小板减少，可检出血小板抗体。

知识点9.输血相关循环超负荷(TACO)

(1)原因输血量过大、速度过快、患者心肾功能受损，均可导致TAC0，引发心衰和肺水肿。

(2)临床表现在输血结束后6小时以内出现以下任意4种表现，即可诊断为TACO：①急性呼吸窘迫；②心动过速；③血压升高；④胸片示急性或加剧的肺水肿；⑤体液正平衡的证据。

知识点10.疾病传播

病毒和细菌可经输血途径传播。

(1)病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒(主要是乙肝和丙肝)、HIV、人类T细胞白血病病毒等。

(2)细菌布氏杆菌等。

(3)其他梅毒、疟疾等。

考点三、输血基本程序

为规范输血程序，卫生部制定了《临床输血技术规范》，应遵照执行。

(1)输血决定输血应征得病人及家属同意，并签署《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

(2)输血申请经治医生填写《临床输血申请书》，由主治医生核准签字后，连同受血者血样送输血科。

(3)受血者血样采集与送检应三查七对。

(4)交叉配血应正确无误地进行交叉配血。

(5)发血血液发出后，受血者和供血者血样应于2～6℃冰箱保存至少7日，以便对输血不良反应追查原因。

(6)输血由2名医护人员再次仔细核对有关内容，正确无误后才能输血。

(7)监控输血过程中严密观察有无输血反应，输血完毕，将输血记录单放人病历。

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