女性生殖系统炎症

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女性生殖系统炎症主要考察细菌、真菌、滴虫这三种阴道炎症的临床表现、鉴别及相应的治疗；同时考生也应当对女性生殖道防御机制有一定的了解。

一、生殖道防御机制

（一）解剖学机制

1.大阴唇自然合拢，关闭阴道外口；

2.阴道前后壁紧贴；

3.宫颈内口自然关闭；

4.宫颈阴道部上皮为鳞状上皮；

5.子宫内膜周期性脱落；

6.输卵管纤毛向宫腔方向摆动，输卵管蠕动；

（二）阴道的生态平衡

1.阴道自净作用★：生理情况下雌激素使得阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道内正常酸性环境，抑制其他病原体生长；

2.阴道乳杆菌产过氧化氢和其他抗微生物因子可抑制或杀灭其他细菌；

（三）生殖道免疫系统

二、细菌性阴道病

（一）病因：阴道内菌群失调，阴道乳杆菌减少，加德纳菌和厌氧菌大量繁殖；

（二）临床表现

1.外阴可有轻度瘙痒或烧灼感；

2.阴道分泌物增多，有鱼腥臭味；

3.阴道检查见阴道黏膜无充血的炎症表现；

4.分泌物特点为灰白色均一稀薄，黏附于阴道壁，黏度低，易从阴道壁拭去；

（三）诊断

1.灰白色均一稀薄，黏附于阴道壁的分泌物；

2.线索细胞阳性★：线索细胞是阴道脱落的表层细胞与细胞边缘贴附的颗粒状物（各种厌氧菌，尤其是加德纳菌），细胞边缘不清；

3.阴道分泌物pH4.5；

4.胺臭味实验阳性：

注：以上4条至少有3条可诊断细菌性阴道病。

5.革兰染色；

（四）鉴别诊断：见后

（五）治疗

1.口服药物：甲硝唑mgb.i.d.连服7d，或克林霉素mgb.i.d.连服7d；

2.局部药物：甲硝唑栓剂qn连用7d，或2%克林霉素软膏局部用药，5gqn，连用7d；

3.性伴侣的治疗：无需常规治疗；

4.妊娠期细菌性阴道病的治疗：同全身用药；

三、外阴阴道念珠菌病（VVC）

（一）病因：以白假丝酵母菌为主，白假丝酵母菌是条件致病菌，当全身或局部抵抗能力下降时才会大量繁殖出现症状；诱因有：应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、应用免疫抑制剂、局部温度或湿度增加等；

（二）传播途径

1.主要是内源性传染；

2.少数经过性交直接传染；

3.极少通过接触污染的衣物间接传染；

（三）临床表现

1.外阴瘙痒、灼痛、性交痛、尿痛；

2.阴道分泌物增多，白色稠厚呈凝乳或豆腐渣状；★

3.妇科检查见外阴红斑、水肿、常有抓痕，阴道黏膜附有白色块状物、擦除后露出红色黏膜面；★

4.分类

单纯性VVC

复杂性VVC

发生频率

散发或非经常发作

复发

临床表现

轻中度

重度

真菌种类

白假丝酵母菌

非白假丝酵母菌

宿主情况

免疫功能正常

免疫功能低下

（四）诊断：症状+体征+阴道分泌物检查找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝

（五）治疗

1.消除诱因

2.单纯性VVC的治疗

（1）局部用药：抗真菌药物栓剂治疗；

（2）全身用药：不能耐受局部用药或未婚妇女，可用氟康唑mg顿服；

3.复杂性VVC

（1）严重VVC：无论是局部用药还是全身用药都应延长时间；

（2）复发性VVC：初始治疗应延长，再给与6个月的巩固治疗；

（3）妊娠合并VVC：应局部治疗，禁用口服唑类药物；

4.性伴侣的治疗：无需常规治疗；

5.治愈标准：随访两个月为阴性即治愈；

四、滴虫性阴道炎

（一）病因：由阴道毛滴虫引起的阴道炎症；

（二）传播途径：

1.经性交直接传播；

2.间接传播；

（三）临床表现

1.外阴瘙痒，可有灼热、疼痛或性交痛；

2.阴道分泌物增多，有臭味；

3.阴道检查见阴道黏膜充血，严重者可有散在出血点、宫颈出血点呈“草莓样“宫颈，后穹窿有灰黄、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，呈泡沫状；

4.分泌物检查见呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状状分泌物，镜下可找到滴虫；★

（四）诊断：症状+体征+阴道分泌物中找到滴虫；

（五）治疗

1.全身治疗：甲硝唑或替硝唑2g顿服；

2.性伴侣的治疗：性伴侣应一同治疗，治疗期间禁止性交；

常见阴道炎的比较

细菌性阴道病

VVC

滴虫性阴道炎

症状

分泌物增多轻度瘙痒

严重瘙痒烧灼感

分泌物增多轻度瘙痒

分泌物特点★

白色匀质腥臭味

白色豆腐渣样

稀薄脓性泡沫样

阴道黏膜

无异常

水肿红斑

散在出血点

阴道pH

4.5

4.5

5

胺试验

阳性

阳性

阴性

镜下★

线索细胞

芽生孢子假菌丝

滴虫大量白细胞

治疗

甲硝唑

抗真菌药物

甲硝唑

五、萎缩性阴道炎

（一）病因：卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH升高（5.0~7.0），乳杆菌不再是优势菌，局部抵抗力，其他致病菌过渡繁殖导致的炎症；

（二）临床表现：

1.外阴灼热不适、瘙痒，可有性交痛；

2.阴道分泌物增多，呈稀薄、淡黄色，严重感染呈脓血色白带；

3.阴道检查见阴道萎缩性改变，上皮皱襞消失，萎缩，菲薄；

4.阴道黏膜充血，有散在出血斑或出血点，有时可形成溃疡，溃疡与对侧粘连，严重时可导致狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道或宫腔积脓；

（三）诊断

1.绝经/卵巢手术史/盆腔放射治疗史/药物闭经史+临床表现并排除其他疾病；

2鉴别诊断：滴虫性阴道炎、VVC、子宫恶性肿瘤、阴道癌等；

（四）治疗

1.原则：抑制细菌生长，补充雌激素，增强阴道抵抗力；

2.抑制细菌生长：局部应用甲硝唑mg；

3.增加引导抵抗力：可局部或全身应用雌激素；

六、子宫颈炎

（一）病因：

1.性传播疾病的病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等；

2.内源性病原体：与细菌性阴道病病原类似、生殖支原体等；

3.病理：病原体一般侵犯宫颈管的柱状上皮；

（二）临床表现：

1.外阴灼热不适、瘙痒；

2.阴道分泌物增多，呈脓性；

3.经间期出血、性交后出血；

4.妇科检查见宫颈出血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物附着在宫颈或从宫颈管流出，宫颈管黏膜质脆，容易诱发出血；

（三）诊断

1.两个特征性体征之一或同时具备☆：

（1）于宫颈管或宫颈棉拭子标本上肉眼可见脓性或黏液脓性分泌物；

（2）用棉拭子擦拭宫颈时，容易诱发宫颈管内出血；

2.白细胞检测：分泌物白细胞增多；

3.病原体检测；

（四）治疗

1.未知病原体时：大环内酯类抗生素；

2.单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎：大剂量、单次给予三代头孢菌素；

3.沙眼衣原体感染所致宫颈炎：四环素类、大环内酯类或喹诺酮类抗生素；

4.合并细菌性阴道病：同时治疗细菌性阴道病；

七、盆腔炎

（一）发病诱因

1.年龄：年轻妇女；

2.性活动：性活跃期妇女；

3.下生殖道感染；

4.宫腔内手术操作后感染；

5.性卫生不良；

6.邻近器官炎症蔓延；

7.盆腔炎症再次急性发作；

（二）病理（注意与产褥感染的病理形式进行区别与联系）

1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎；

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢囊肿；

3.急性盆腔腹膜炎；

4.急性盆腔结缔组织炎；

5.败血症及脓毒血症；

6.肝周围炎；

（三）临床表现

1.症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增加；

2.体征：

（1）可有下腹压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音明显，肠鸣音减弱或者消失；

（2）盆腔检查：阴道脓臭分泌物、宫颈充血水肿、宫颈口可有脓性分泌物流出；

（3）后穹窿触痛明显、宫颈举痛、宫体增大、有压痛、活动受限、子宫两侧压痛明显；

（四）诊断

1.根据病史+症状+体征可诊断

2.鉴别诊断：急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂；

（五）治疗

1.门诊治疗：喹诺酮、头孢菌素，可同时服用甲硝唑；

2.住院治疗

（1）支持疗法；

（2）抗生素治疗：二三代头孢、克林霉素+氨基糖苷、喹诺酮+甲硝唑、青霉素+四环素等；

（3）手术治疗：适用于药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂的患者；

3.中药治疗

附：盆腔炎性疾病诊断标准

最低标准

宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛

附加标准

体温38.3摄氏度（口表）

宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物

阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞

ESR升高

CRP升高

淋病奈瑟菌或衣原体阳性

特异标准

子宫内膜组织病理学正式子宫内膜炎

超声、MRI或腹腔镜证实盆腔炎性疾病征象

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