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本文选自《中国计划生育和妇产科》年第11卷第2期 摘要 目的：分析产后出血的相关高危因素。 方法：回顾性分析年于中国人民解放军第二0二医院住院分娩的例产妇的临床资料，采用容积法和称重法测量产后出血量，通过单因素及多因素非条件Logistic回归分析筛选出产后出血的高危因素。 结果：①流产史、超重、巨大儿、阴道分娩是发生产后出血的高危因素(P＜0.05)；②年龄≥35岁、有流产史、孕前超重、巨大儿及前置胎盘与剖宫产产后出血有独立相关性(P＜0.05)；③流产史、孕前超重、巨大儿、第三产程超过15min、侧切与阴道分娩产后出血有独立相关性(P＜0.05)。 结论：重视产后出血的高危因素，有针对性采取措施预防产后出血，提高助产技术可降低产后出血发生率。 关键词 产后出血；高危因素；剖宫产；阴道分娩 产后出血是产科最常见、最危险的并发症之一，迄今为止仍是导致全球及我国孕产妇死亡的主要原因，其发生率报道不一，教科书中报道产后出血的发生率为2%～3%，国外有文献报道产后出血的发生率可高达23%～33%。产后出血的四大原因为宫缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道损伤及凝血功能异常，但产前、产时存在许多导致产后出血的高危因素。本文探讨产后出血的相关危险因素，并分析导致不同分娩方式产后出血的高危因素，以期为临床提供指导及预警信息。 1对象与方法 1.1研究对象 选择年在中国人民解放军第二0二医院住院分娩资料完整的产妇例，年龄18～44岁，平均(29.1±3.5)岁，孕周28～42周，平均(38.8±1.3)周，初产妇例(89.9%)，经产妇例(10.1%)，有人工流产史者例(36.9%)。通过调阅产妇住院分娩病历，收集其年龄、孕产次、有无流产史、既往病史、身高、孕前体重、妊娠合并症与并发症、胎盘位置、有无贫血、分娩孕周、分娩方式、新生儿体重、引产方式、产时情况、产程进展、有无分娩镇痛、是否行会阴侧切、产后出血量、出血原因等信息资料，并进行回顾性统计分析。 1.2诊断标准 产后出血的诊断标准：胎儿娩出后24h内出血量超过mL定义为产后出血。新生儿体重≥4kg定义为巨大儿。孕前体质量指数(bodymassindex，BMI)=孕前体重/身高2(kg/m2)，参照年中国肥胖问题工作组制定的中国BMI指数分类建议，BMI≥24kg/m2为超重。孕期血红蛋白＜g/L，定义为妊娠期贫血。 1.3产后出血量的测定 采用容积法和称重法。①阴道分娩：产时胎儿娩出及羊水流尽后，将弯盘紧贴产妇会阴处，用量杯测量收集的血液；会阴切开缝合过程中，将所用纱布称重后减去纱布自身重量，以比重1.05换算成毫升数，此为会阴切开及软产道裂伤的出血量；产程结束至产后24h内阴道出血量采用称重法测量，即接血卫生垫巾湿重减去接血前卫生垫巾干重，以比重1.05换算成毫升数，上述3者相加为阴道分娩产后出血量。②剖宫产分娩：破膜后吸尽羊水弃之，收集负压吸引瓶中血量；采用称重法测量手术中纱布及纱垫中血量；术后清理阴道积血量采用容积法测定；术毕回病房至产后24h内阴道出血量采用称重法测定，上述4者之和为剖宫产产后出血量。 1.4统计学分析 利用Excel建立数据库，采用SPSS17.0软件进行统计学分析，产后出血的单因素分析采用χ2检验，对单因素分析有统计学意义的因素进一步采用非条件Logistic回归分析，计算比值比(oddratio，OＲ)和95%可信区间(confidenceinterval，CI)，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1产后出血的危险因素分析 2.1.1产后出血高危因素的单因素分析 例产妇中，发生产后出血例，发生率10.7%，采用单因素分析结果显示：年龄≥35岁、流产史、巨大儿、阴道分娩、孕前超重与产后出血的发生有关(P＜0.05)，详见表1。 2.1.2产后出血高危因素的多因素分析 将单因素分析有显著意义的因素作为自变量，以是否发生产后出血作为因变量，建立多因素非条件Logistic回归模型，结果显示流产史、超重、巨大儿、阴道分娩是发生产后出血的高危因素(P＜0.)，详见表2。 2.2剖宫产产后出血的危险因素分析 2.2.1剖宫产产后出血的单因素分析 本研究中，剖宫产例，发生产后出血例，发生率为9.3%，采用单因素分析显示，年龄≥35岁、有流产史、巨大儿、孕前超重、前置胎盘、瘢痕子宫与产后出血有关联(P0.05)，详见表3。 2.2.2剖宫产产后出血的多因素分析 以是否发生剖宫产产后出血作为因变量，将上述单因素分析中有显著意义的因素作为自变量，建立多因素Logistic回归模型。结果显示年龄≥35岁、有流产史、孕前超重、巨大儿以及前置胎盘是剖宫产产后出血的高危因素(P＜0.05)，详见表4。 2.3阴道分娩产后出血的危险因素分析 2.3.1阴道分娩产后出血的单因素分析 本研究中，阴道分娩例，其中产后出血例，阴道分娩产后出血的发生率为13.6%，采用单因素分析结果显示，有流产史、巨大儿、孕前超重、第三产程超过15min、会阴侧切与阴道分娩产后出血的发生有关(P＜0.05)，详见表5。 2.3.2阴道分娩产后出血的多因素分析 以阴道分娩是否发生产后出血作为因变量，将上述单因素分析中有显著意义的因素作为自变量，建立多因素Logistic回归模型。结果显示流产史、孕前超重、巨大儿、第三产程超过15min、会阴侧切均是阴道分娩发生产后出血的高危因素(P＜0.05)，详见表6。 3讨论 产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，早期识别并积极控制产后出血相关高危因素能有效降低产后出血的风险，减少产后出血患者的严重并发症，降低孕产妇死亡率。 本研究显示我院年产后出血的发生率为10.7%，明显高于教科书中产后出血的发生率，但较国外某些报道偏低。导致差异较大的原因与所采用的产后出血定义及评估方法不同有关。国内年《产后出血预防与处理指南》和第8版妇产科教材中将产后出血定义为胎儿娩出后24h内阴道分娩出血量≥mL，剖宫产分娩者出血量≥mL，世界卫生组织将产后出血定义为胎儿娩出后24h内出血量≥mL。本研究采用后者定义产后出血，这是导致产后出血发生率偏高的原因之一。评估产后出血量的方法很多，有目测法、容积法、称重法、血红蛋白法等，目测法简便快捷，因此临床上最为广泛应用，但其误差很大，将出血量低估许多。本研究采用容积法和称重法结合测定出血量，使测得的结果更接近真实的出血量，比目测法更精准，更能反映真实的产后出血发生率，这是导致本研究产后出血发生率偏高的原因之一。 产后出血的高危因素很多，本研究显示流产史、巨大儿、孕前超重、阴道分娩的产妇产后出血的发生风险增高。有流产史的产妇发生产后出血的风险是无流产史产妇的2.倍，流产可使子宫内膜、肌层受损，再次妊娠时容易发生胎盘胎膜粘连，甚至胎盘植入，致使胎盘、胎膜剥离时，宫腔剥离面出血增多，造成产后出血。因此，医务人员要加强孕前宣传教育，做好育龄妇女避孕工作，减少流产，避免多次宫腔操作，这样可大大减少胎盘、胎膜粘连引起的产后出血。同时针对有流产史的产妇，分娩过程中，要警惕胎盘残留的可能，应注意检查胎盘的完整性，最大程度地避免产后出血的发生。 巨大儿可使子宫肌纤维过度伸展，甚至肌层断裂，从而影响子宫肌纤维收缩，造成宫缩乏力性产后出血。因此，孕期检查时，应对孕妇进行营养指导，嘱其控制饮食、控制孕期体重增长，使胎儿体重控制在合理的范围内，减少巨大儿的发生。另外，巨大儿分娩后，应尽早应用强有力的宫缩剂促进子宫收缩，降低产后出血发生风险。 本研究表明无论阴道分娩还是剖宫产分娩，孕前超重的孕妇产后出血的发生风险均增高。有学者认为肥胖可使子宫肌收缩性和对缩宫素敏感性降低，从而导致肥胖患者产后出血的危险性增加。笔者认为肥胖患者剖宫产手术较非肥胖患者困难，术野暴露差，手术时间长，止血困难;阴道分娩时，因会阴组织厚，弹性差，侧切概率大，侧切口较深，不易暴露，缝合困难，耗时长，这些都会增加产后出血量。因此对超重、肥胖的患者应加强产后出血的防范措施，严格孕期体重管理，控制体重增长。 有研究认为剖宫产产后出血量及产后出血的发生率明显高于阴道分娩，但本研究结论与之相反，阴道分娩发生产后出血的风险约为剖宫产分娩的1.8倍，医院的一项研究结论相近。剖宫产分娩产后出血发生率低，可能与近年来剖宫产术中止血术式的创新与应用有关。目前剖宫产术中出血可采用子宫体捆绑术、宫颈前后壁横行缝扎术、双侧子宫动脉上行支结扎等术式，均可快速有效地减少术中出血量;而在阴道分娩中，发现出血增多时主要以药物治疗为主，其他方法如宫腔纱布填塞、宫腔球囊压迫等压迫效果不确切，导致产后出血量增多，进一步介入栓塞及血管球囊阻断术不仅对医疗单位技术条件要求较高，而且操作耗时也较长，不利于快速止血，因此，对于阴道分娩出血量增多时的处理远没有剖宫产术中来得快速确切。另外有时侧切口、产道损伤所致出血也较多，造成阴道分娩的产后出血量、产后出血发生率均高于剖宫产分娩。提示更要加强阴道分娩产后出血的预防，包括积极处理第三产程，熟练缝合侧切口及产道损伤，同时也有必要创新适合阴道分娩产后出血的止血技术。另外，本研究中前置胎盘的患者相对较少，可能是剖宫产产后出血发生率低的一个原因，导致分析结果产生一定偏倚。 有研究表明妊娠期贫血是产后出血的高危因素，本研究显示贫血并未成为产后出血的高危因素，可能与我们对贫血患者的高度重视有关，贫血患者对出血的耐受力差，因此应提高对贫血患者出血的警惕性，分娩过程中积极处理，及时给予宫缩剂，并采取止血新术式干预，预防产后出血的发生。 单因素分析显示瘢痕子宫为剖宫产分娩产后出血的高危因素，为排除混杂因素的影响，进一步行多因素回归分析显示，瘢痕子宫并不是剖宫产产后出血的独立危险因素，而前置胎盘在多因素分析中仍为产后出血的独立高危因素，前置胎盘患者发生产后出血的风险约为非前置胎盘患者的4倍，提示瘢痕子宫患者产后出血发生率高可能与瘢痕子宫妊娠容易合并前置胎盘、胎盘植入、甚至凶险性前置胎盘有关。这也提示我们伴随“二孩”政策放开，瘢痕子宫妊娠患者比例越来越高，应注意此类患者易合并胎盘位置异常，要早做诊断，要提早有处理预案，术中积极采取各种有效方法(药物+止血手术)减少出血量，降低产后出血发生率，改善患者预后。 阴道分娩中，是否采用硬膜外分娩镇痛，以及无论采取何种方式引产还是自然临产，均不增加产后出血的发生风险。第三产程＞15min、会阴侧切是阴道分娩发生产后出血的独立相关危险因素。提示应积极处理第三产程，头位胎儿前肩娩出后，即预防性使用缩宫素，胎儿娩出后15min胎盘仍未剥离，应积极采取措施帮助胎盘娩出;提高助产技术水平，避免常规会阴侧切，侧切时要掌握好切开时机，缝合侧切口要快速确切，减少不必要的出血，在缝合侧切口同时，要经常触摸宫底，了解子宫收缩情况，如宫缩差，子宫轮廓不清，积极给予强有力宫缩剂，以减少宫缩乏力造成的产后出血。 本研究也有一定的局限性，因样本量小，未能进行严重产后出血的危险因素分析，有待增加样本后深入研究。 综上所述，流产史、巨大儿、孕前超重、前置胎盘、第三产程延长、会阴侧切均是产后出血的危险因素，应加强对育龄妇女的宣教，减少人流次数，控制孕妇饮食、体重，降低巨大儿的发生率，针对前置胎盘患者，术前充分做好预案，术中积极采取有效的止血措施，同时要提高助产技术和救治能力，多头并举，切实降低产后出血的发生率。 编辑：曾秋婷 审核：黄秀媚
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