问：在临床中经常可以碰到停经、闭经、月经稀发、月经频发的患者，往往不知如何诊治，什么时候要使用孕激素？什么时候要使用人工周期治疗？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、排卵障碍的分类

1、我们在临床中经常可以碰到闭经、月经稀发、月经频发或大出血的患者，往往不知如何诊治，今天我借用世界卫生组织WHO关于排卵障碍的分型为划分指标，通过孕激素试验，可以明确的区分临床中大部分的排卵障碍的患者，同时按此分型后，治疗也是非常清楚明了。

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

2、孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要治疗原发疾病）。为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：

①第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮～mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。

②第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。

③第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。

④另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。

在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。临床中使用孕激素，表面上是帮患者调整月经周期，避免异常子宫出血的发生而影响患者健康，但是更深层的意义是为了保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。

当调整月经周期3~6个月后试停药观察，因为其中多囊卵巢综合征为终身疾病，是除不了根的，而卵巢储备功能降低的患者，随着年龄逐渐增长，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。由于这些疾病是去除不了病根的，所以停药后，如果患者月经仍然不规律，我们也不要困惑，继续调整月经周期即可。

3、如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。

4、如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。因为雌激素对女人非常重要，不仅可以改善低雌激素症状，还可以保护骨头、保护心血管、保护神经系统等，所以对于低雌激素的妇女，主要就是要补充雌激素，但是对于有子宫的患者，光补充雌激素容易发生子宫内膜病变，所以对于有子宫的患者才需要补充孕激素，对于没有子宫的患者，天天补充雌激素即可，不需要补充孕激素。

对于有子宫的患者分为：

（1）来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗、雌孕激素连续序贯治疗。复方制剂：克龄蒙、芬吗通。

（2）不来月经方案：每天都使用雌孕激素，复方制剂安今益，另外替勃龙也是不来月经方案。

5、根据孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别后,再根据具体型别做相应检查。如I型排卵障碍，需要做头颅核磁及相关检查；III型排卵障碍如年龄小于30岁，需要做染色体及其它相关检查；高催乳素血症也需要做头颅核磁检查。

6、那高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，直接作用于卵巢，抑制卵泡的发育，影响雌激素的生成，所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经，根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型。因为高催乳素血症一般是需要用多巴胺受体激动剂来治疗的,而其他排卵障碍的疾病需要使用雌激素、孕激素来治疗。

二、此分型中以下几点需要注意：

1、在临床中，并不是所有疾病只停留在某一型排卵障碍中，随着疾病的发生发展，可能会由某一种排卵障碍逐渐过渡到另一种排卵障碍中去。此时需要用孕激素试验和雌孕激素试验来划分型别，从而制定最终治疗方案。

这些疾病多见于以下情况，大家要熟知：

①．PCOS：多为Ⅱ型排卵障碍，但也有很少一部分患者由于雄激素过高或存在严重的胰岛素抵抗，子宫内膜对孕激素不敏感，雌激素低，单用孕激素没有撤退性出血，则需要划分在Ⅰ型排卵障碍中。

②．体重过轻：其对月经的影响由轻到重是：稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经，故如果体重太轻，则会由Ⅱ型排卵障碍过渡到Ⅰ型排卵障碍。

③．早发性卵巢功能不全POI：如果使用孕激素能有撤退性出血，则为Ⅱ型排卵障碍，但随着卵巢功能进一步衰竭，最终进入Ⅲ型排卵障碍。

2、在临床中如果碰到继发性闭经的患者，首先需要按照排卵障碍分型中的孕激素试验具体分型，但有时患者查雌激素水平比较低，子宫内膜比较薄，使用不使用孕激素试验呢？据研究表明“子宫内膜厚度＜0.5cm时，单用孕激素难以有撤退性出血，但并不绝对，无论内膜厚度如何都可以行孕激素撤退试验，子宫内膜超声检查仅供参考”［40］。而通过对例闭经患者的孕激素撤退性出血分析，子宫内膜在0.5cm及以下者孕激素撤退出血阳性者18例（40.0%），E2在.4pmol/L以下者孕激素撤退出血阳性者21例（42.0%）［41］。所以说无论是雌激素水平或超声报告的子宫内膜厚度只供我们对病情的总体评估，对于停经或闭经的患者都需要进行孕激素撤退试验。因为化验结果并不一定能真实的反映体内的激素水平，而做了孕激素试验，如果孕激素试验撤退后有出血则说明体内有生理剂量的雌激素，生殖道通畅。如果孕激素试验无撤退性出血，首先要排除妊娠，此时需要做雌孕激素序贯试验。排除子宫性闭经，如人工周期时有撤退性出血，则说明患者体内缺乏生理剂量的雌激素，所以我们不要猜结果，一定要进行孕激素试验。

三、总结

1、对于排卵障碍的患者，在排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病后，按孕激素试验。雌孕激素试验来划分型别。

2、其中I型和III型排卵障碍的患者孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性，此时表明患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素，所以需要HRT治疗。

3、II型排卵障碍的患者孕激素试验阳性，即有撤退性出血，表明患者不缺雌激素，缺乏的是孕激素，所以补充孕激素即可。

4、如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性，考虑为下生殖道、子宫性闭经。

希望通过以上简单的分型，使大家能够基本掌握排卵障碍患者的诊治。

李艳

太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任

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