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白癜风什么症状图片 http://m.39.net/pf/a_6344211.html 复医院 目前，产后出血（PPH）仍然是一个全球性的问题，大约每4例孕产妇死亡中就有1例是由产后出血所致。PPH最常见的原因是子宫收缩乏力，而在引产和促进产程时使用大量催产素是子宫收缩乏力的独立危险因素。有研究显示，已经使用过催产素引产的产妇在行剖宫产手术时为得到良好宫缩而需要使用的催产素剂量是未临产产妇的9倍[1]。分娩期暴露于外源性催产素的产妇，其子宫肌层的催产素受体对催产素的结合和反应能力减弱，即催产素受体脱敏。鉴于PPH与大剂量催产素的使用存在显著的相关性，研究改变催产素的给药方式来降低PPH风险势在必行。在分娩过程中，内源性催产素并不是持续分泌的，而是通常以短暂诱发或脉冲的形式分泌[2]。所以理论上，与传统持续输注相比，间断输注催产素的优势可能包括减少催产素总用量、更好地模拟正常的产程等，这可能有利于降低催产素受体脱敏作用，或者使受体再敏化，从而提高子宫肌层的反应性。有一些研究比较了传统的持续输注技术和脉冲式技术在引产或促进产程时的应用，结果显示两种方法输注催产素至分娩的时间以及之后的分娩方式没有差异[2-4]，而另一项随机试验发现，与连续输注相比，脉冲式输注催产素至分娩的时间有所缩短[5]。然而，还没有研究将产后出血的发生率作为间断催产素预处理的主要结果指标。间断催产素预处理比起传统的连续输注是否对催产素诱导的子宫收缩力的影响更小，从而潜在地减少产后出血的发生？来自医院的Talati等在年AnesthAnalg发表了一篇研究[6]，对该问题做了回答。研究方法 研究纳入孕38周至41周、在腰麻下行择期剖宫产的未临产单胎产妇。排除标准包括全麻剖宫产、大于一次的既往子宫手术史或剖宫产史、使用影响子宫收缩力的药物、存在任何易导致子宫收缩乏力或产后出血的因素（胎盘异常、多次妊娠、子痫前期、巨大儿和产后出血史）。使用0.75%重比重布比卡因1.8ml、芬太尼10μg以及吗啡μg进行腰麻，在胎儿和胎盘娩出后、使用催产素前，从子宫切口的上缘切取一小片肌层组织置于保存液中。之后将肌层纵向分为至少6条（每条肌层大小约为10mm×2mm×2mm），与肌纤维方向平行。为进行收缩性分析，将每个组织样本分别装入充满生理盐溶液（PSS）的组织水浴箱中，设定温度37℃，pH值7.4。用95%氧气和5%二氧化碳的混合气体对水浴液进行连续通氧。样本在PSS中以1g的张力维持至少2h，直到出现25min的连续自发节律性收缩。组织与外部环境达到平衡（平衡期）后，用mM的KCl对组织样本进行刺激，验证组织的活性，并为之后的分析提供可供参考的最大收缩程度。然后将KCl洗出，每个箱体用PSS清洗3次，以确保完全除去剩余的KCl。每条组织暴露于3个预处理组中的一组，三组分别为：（1）无预处理（对照组）；（2）连续催产素10-5M，持续2h（连续组）；（3）催产素10-5M与PSS每15min交替一次，共2h（间断组）。预处理结束后对这些组织进行剂量反应测试，增加催产素浓度，从10-10M到10-10M，每10min逐级递增。在剂量反应测试结束时，将组织用PSS冲洗一次，然后用mM的KCl进行最后的刺激，以确认组织的活性（图1）。最后将组织从水浴箱中取出，干燥，称重。使用AcqKnowledge3.9.0数据采集软件，MP生理记录仪，连续测量和记录肌层收缩的幅度和频率。组织的收缩幅度（g）和频率（10min内宫缩次数[c]）在平衡期记录秒，在催产素剂量反应期的每一阶段记录秒。计算运动指数（MI）（幅度×频率/10min；g?c/10min）和曲线下面积（AUC；g?s），分别用来测定子宫活力和收缩力。比较这3个研究组的收缩参数。主要结果为运动指数（MI），次要结果包括频率、振幅和曲线下面积。结果 最终成功完成了86个组织标本的实验，在三组中分布平均。各组在平衡期各收缩参数的基线值及样本重量如表1所示。表2和表3显示了对照组、连续组和间断组在剂量反应期间催产素浓度增加引起的收缩参数的总和。表中还列出了3个研究组的收缩参数之间的估计差异（95%CI）。连续催产素预处理组织的MI（√g?c/10min）（mean[SE]，1.78[0.09]）显著低于对照组（2.34[0.09]；估计差异[95%CI]，-0.56[-0.81~0.31]；P0.01）或间断组（2.13[0.11]；估计差异[95%CI]，-0.35[-0.62~0.08]；P=0.01）。对照组与间断组的MI无显著差异（估计差异[95%CI]，-0.21[-0.51~0.09]；P=0.17）。与对照组或间断组相比，连续组的次要结果（包括振幅和AUC）也明显降低（如表2-3显示）。尽管连续组的宫缩频率明显低于对照组，但连续组和间断组的宫缩频率并无差异。结论 与连续催产素预处理相比，间断催产素预处理后人的子宫肌层对随后应用的催产素有更好的反应性。点评 分娩期间长时间连续应用催产素可诱导催产素受体（OTR）脱敏，减弱了子宫肌层对随后（胎儿和胎盘娩出后）给予催产素的反应，增加了产后出血的风险。该研究通过混杂因素较少的体外实验，确定了间断催产素预处理之后，催产素诱导的子宫收缩能力优于连续催产素预处理。在分娩的生理过程中，内源性催产素以刺激诱导或脉冲的形式从垂体后叶分泌。随着分娩的进展，这些脉冲的频率和幅度有所增加，临产前脉冲的频率每30min大约1.2，第一产程增加至4.2，第二和第三产程为6.7。催产素释放的持续时间为1至2min。常规持续输注的外源性催产素用于引产或催产与内源性催产素的脉冲式分泌方式不一致。两项关于引产的研究[2,3]显示，脉冲式和持续输注催产素引产相比，从引产开始到分娩的间隔时间或分娩方式均没有差异。最近，Tribe[4]等的研究也证明，随机分配到脉冲催产素引产或连续催产素引产的产妇，其剖宫产率和经阴道分娩率相同。关于催产，Cummiskey[7]等证明了与连续输注催产素相比，脉冲式给药具有相似的缩宫效果，分娩的时间也没有差异。脉冲式输注催产素用于催产素激惹试验（OCT）的有效性也可以证实这种给药方式与连续输注的方式对子宫收缩具有同样的效果。脉冲给药方式的另一个优势是给予的催产素总剂量低于连续给药。较高剂量的催产素可导致产妇恶心、呕吐、头痛、低血压、心肌缺血和心律失常。此外，过量的催产素可导致子宫过度刺激，导致子宫胎儿低灌注、胎儿缺氧和罕见的子宫破裂可能。Tribe等[4]证实了在引产期间脉冲式给予催产素可以降低胎儿宫内窘迫和子宫过度刺激的发生率。一项荟萃分析也显示，较低剂量的催产素可以减少宫缩过频、中转剖宫产以及PPH的发生[8]。作为OTR的激动剂，催产素可以引起受体的脱敏，临床表现为催产素诱导的子宫收缩乏力，可能导致分娩失败和产后出血。G蛋白偶联受体（GPCR）的激活导致GPCR的磷酸化和内化。随后，内化的受体被转运至溶酶体降解并永久失去功能，或者返回胞膜继续发挥受体功能，后一种途径就是受体重新敏化的过程。本研究表明，间断催产素预处理后对催产素诱导的子宫肌层反应性比连续预处理更好。此外，当间断组与对照组比较时，子宫收缩力没有显著差异。从广义上讲，这可以通过两种理论来解释：降低脱敏程度或增加OTR的重新敏化。OTR脱敏是一个依赖于时间和浓度的过程。细胞研究显示，催产素预处理4.2h后，肌细胞OTR活性减弱50％，预处理6h后活性完全丧失[9]。因此，催产素总剂量和持续时间的减少可以使OTR脱敏最小化。关于间断组增加OTR重新敏化的观点，脉冲式给药能更好地保留子宫肌层反应性是可行的解释。Phaneuf等已经表明，在催产素预处理后，尽管催产素与OTR的结合减少，但OTR的总数不变[10]。这可能表明OTR的脱敏主要是通过内体再循环途径，而非溶酶体降解，从而为脱敏的OTR提供了重新敏化的可能性。这是迄今为止文献中最受支持的观念。鉴于OTR脱敏是一个时间依赖的过程，OTR重新敏化也可能是时间依赖的。因此如本研究所示，间歇的无催产素期可能不会使OTR脱敏程度过大，从而降低OTR被永久降解的发生。该研究主要的局限性在于这是一项体外实验。在体内催产素的递送方式和随后在血清中以特定代谢清除率清除的过程无法在体外水浴中复制。而且在体外，无催产素期间，不存在其他的OTR激动剂，而在体内的无催产素期，垂体仍然会分泌内源性催产素。综上所述，这项体外研究表明，催产素预处理的方式可以影响随后的催产素诱导的子宫肌层反应性。当进行间断性催产素预处理时，子宫肌层的收缩能力更强。这一发现对产科医生和产科麻醉医生都能有所启发，可能促使我们调整临床中用于引产和促进产程的催产素常规应用方法，以尽量减少因催产素导致的子宫收缩乏力和PPH的发生率。除此之外，也有必要进行进一步的临床随机对照试验来阐明脉冲式输注催产素与产后子宫张力以及PPH之间的关系。（编译：李悦；审校：黄绍强）参考文献：1.BalkiM,RonayneM,DaviesS,etal.Minimumoxytocindoserequirementaftercesareandeliveryforlaborarrest.ObstetGynecol.;:45–50. 2.OdemRR,WorkBAJr,DawoodMY.Pulsatileoxytocinforinductionoflabor:arandomizedprospectivecontrolledstudy.JPerinatMed.;16:31–37. 3.PavlouC,BarkerGH,RobertsA,ChamberlainGV.Pulsedoxytocininfusionintheinductionoflabour.BrJObstetGynaecol.;85:96–. 4.TribeRM,CrawshawSE,SeedP,etal.Pulsatileversuscontinuousadministrationofoxytocinforinductionandaugmentationoflabor:tworandomizedcontrolledtrials.AmJObstetGynecol.;:.e1–e8. 5.SalamalekisE,VitoratosN,KassanosD,etal.Arandomizedtrialofpulsatilevscontinuousoxytocininfusionforlaborinduction.ClinExpObstetGynecol.;27:21–23. 6.TalatiC,CarvalhoJCA,LucaA,BalkiM.TheEffectofIntermittentOxytocinPretreatmentonOxytocin-InducedContractilityofHumanMyometriumInVitro.AnesthAnalg.;(4):-. 7.CummiskeyKC,GallSA,DawoodMY.Pulsatileadministrationofoxytocinforaugmentationoflabor.ObstetGynecol.;74:–. 8.CraneJMG,YoungDC.Meta-analysisoflowdoseversushighdoseoxytocinforlabourinduction.JObstetGynaecolCan.;20:–. 9.RobinsonC,SchumannR,ZhangP,YoungRC.Oxytocininduceddesensitizationoftheoxytocinreceptor.AmJObstetGynecol.;:–. 10.PhaneufS,RodríguezLi?aresB,etal.Lossofmyometrialoxytocinreceptorsduringoxytocin-inducedandoxytocin-augmentedlabour.JReprodFertil.;:91–97. （向滑动查看内容） “产麻新谭”系列回顾： 点击标题，温故知新 .预防性应用格拉司琼用于剖宫产腰麻后寒战：一项随机对照临床研究 .女性分娩过程中与麻醉效果不满有关的决定因素 .回收式自体血回输在产科是否可作为常规使用？ .超声评估足月分娩时麦芽糊精、加奶咖啡和橙汁的胃排空情况：一项非劣效性随机临床试验 .年英国麻醉医师协会指南：自体血回收用于围手术期血液保护 .产妇的硬膜外试验剂量：应该继续使用吗？ .磁共振成像测定孕妇右侧和左侧卧位对下腔静脉受压的影响 .椎管内麻醉与全身麻醉对剖宫产产妇生活质量的影响 .孕妇卧位时，左倾还是右倾对下腔静脉压迫最小？ .适用于妊娠期疑似肺栓塞的YEARS诊断流程 .产妇心跳骤停的临床特征和预后——一项美国多中心研究项目的数据分析 .产妇神经管闭合不全对围手术期麻醉管理和分娩镇痛的影响 .剖宫产术后鞘内吗啡镇痛时二氧化碳和脉搏氧饱和度监测的前瞻性观察研究 .硬膜外导管拔不出来，你遇到过嘛？ ，腰段背部纹身产妇可以行椎管内分娩镇痛吗？ .足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究 .快速静脉滴注曲前列环素治疗产后重症肺动脉高压：一项回顾性观察性研究 99.疼痛的内源性调节在产后是否发生了改变？——产后辣椒素诱发的疼痛和致敏反应 98.足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究 97.妊娠期急性脂肪肝的诊疗进展 96.新生儿暂时性呼吸困难与剖宫产椎管内麻醉后低血压相关 95无适应症（可避免）的剖宫产全麻导致的不良事件和可能因素分析 94.高流量鼻导管通气与标准氧流量面罩通气对产科手术预给氧效果的比较：一项随机生理性研究 93.瑞芬太尼PCA分娩镇痛的安全性和有效性——来自RemiPCA安全网络的大数据分析 92.超声引导下L5-S1椎间隙分娩镇痛不改善产妇皮区阻滞的效果 91.比较依据WHO产程图与“张氏标准”在产程期间剖宫产率的差异：一项多中心，整群随机对照试验 90.血小板减少的危重患者预防性输注血小板是否可改善预后？：一项单机构的倾向匹配队列研究 89.比较硬脊膜穿破后硬膜外和传统硬膜外单次0.％布比卡因分娩镇痛的起效时间：一项随机临床研究 88.白细胞caspase-1活性在硬膜外相关产时发热中的作用 87.血浆和脑脊液中的炎性因子在围产期抑郁中的作用 86.硬膜外麻醉下紧急剖宫产手术时的体温、皮肤热损失和皮肤血流量 85.产时使用硫酸镁与产妇发热之间的关系：nbsp;一项回顾性的横断面研究 84.采用大量输血方案前后产后出血妇女输注新鲜冷冻血浆和浓缩红细胞的比例的变化-----一项回顾性研究 83.JAMA:椎管内分娩镇痛初产妇在第二产程即刻运用腹压改善母婴结局 82.重度子痫前期产妇剖宫产术中应用羟乙基淀粉是否影响肾功能 81.眼部超声检查在诊断重度子痫前期患者颅内高压方面的应用 80.通过超声心动图监测足月孕妇静息状态血流动力学变化并优化麻醉体位 79.产后出现的神经并发症——处理首先需要正确的临床思维 78.血管活性药物防治剖宫产腰麻后低血压有金标准了吗？ 77.幼儿全麻暴露与学习和行为结局的相关性：一项出生人口群体调查 76.椎管内吗啡不能预防产妇意外硬脊膜穿破后头痛 75.硬膜外分娩镇痛与产后抑郁的关系 74.产妇体重指数与椎管内分娩镇痛 73.去氧肾上腺素居然松弛子宫平滑肌？！ 72.鞘内重比重布比卡因-芬太尼或重比重布比卡因对自然分娩产妇子宫张力和胎心率的影响：一项随机对照试验 71.女性供血者的妊娠史增加男性输血者的死亡风险 70.瑞芬太尼PCIA与哌替啶肌注用于分娩镇痛孰优？——一项开放的多中心随机对照研究 69.超声引导下腰方肌阻滞在剖宫产术术后镇痛中的应用 68.连续硬膜外输注与程控硬膜外间歇输注用于分娩镇痛，会有怎样不同的分娩结局？ 67.剖宫产术中自体血回输可减少围术期异体血输注吗？——也谈宁波的研究 66.脉压和颈动脉多普勒流速评估产妇的容量状态的可行性：一项前瞻性队列研究 65.苯肾上腺素持续输注与间断推注对肥胖产妇剖宫产术中恶心呕吐的影响 64.产后输血和出血是发生静脉血栓栓塞的独立危险因素吗？ 63.腰麻药物中加入肾上腺素可以延长阻滞时间吗？ 62.妊娠期的IL-6水平与新生儿大脑功能连接以及儿童期认知功能的相关性研究 61.硬膜外分娩镇痛到底对哺乳结局有影响吗？一项混合产次的前瞻性观察性队列研究给我们的提示 60.静脉泵注去甲肾上腺素对预防剖宫产腰麻低血压的作用 59.布比卡因脊麻分娩镇痛时，是否联合芬太尼对子宫张力和胎心率居然有不同的影响 58.罗哌卡因复合右美托咪定硬膜外分娩镇痛的EC50的研究 57.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（二） 56.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（一） 55.脉搏灌注变异指数可预测剖宫产腰麻低血压的发生 54.产妇脉压差值与硬膜外镇痛并发症发生率的关系 53.分娩镇痛的意愿及实际实施与产后抑郁的相关性：一项前瞻性的观察性研究 52.阴道分娩转剖宫产的产妇术前使用了催产素会导致术后催产素使用量增加 51.腰麻操作时，多高的手术台才是你的“Mr.Right”呢？ 50.剖宫产术后实施TAP，局麻药剂量多少合适？ 49.卡贝缩宫素与缩宫素用于预防剖宫产术后出血的不良反应对比研究：随机对照临床试验 48.去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在治疗剖宫产腰麻后低血压的量效关系研究引发的思考 47.硬膜外背景剂量间断注射的给药速度对分娩镇痛质量的影响 46.下腔静脉超声指导输液预防腰麻后低血压 45.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（下篇） 44.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（上篇） 43.一旦产程停滞决定剖宫产应立即终止催产素以减少产后出血 42.腰麻后产妇的中心体温降低是需要重视的问题 41.坐位与仰卧位下进行麦氏(Mallampati)分级，哪个能更好地预测困难气道？ 40.剖宫产术前升温，有必要吗？ 39.宫口开全后需要停硬膜外分娩镇痛吗？--第二产程硬膜外镇痛对产科结局的影响：一项随机对照研究 38.我们的静脉输液完美吗？ 37.高位和低位硬膜外分娩镇痛的效果会有差异吗？ 36.妊娠期腰痛:调查、管理及椎管内麻醉与镇痛的相关因素--一项系统性回顾分析 35.产麻新谭开篇辞--徐铭军 34.脊髓空洞症产妇分娩的麻醉和产科管理 33.中低收入国家面临的麻醉挑战：东非国家产科麻醉安全的横截面调查 32.食物胃排空时间由什么决定？原来是热量！ 31.应用镁剂与产时母体发热发生率的相关性---一项回顾性横断面研究 30.左右脚趾灌注指数在预测剖宫产腰麻后低血压的不同作用 29.术中过敏反应发生后要停手术吗？ 28.分娩镇痛-硬膜外芬太尼剂量对产后母乳喂养的影响 27.格隆溴铵对剖宫产脊麻后低血压发生率以及血管活性药物需要量的影响 26.镁可以降低产时发热的发生率吗？ 25.去甲肾上腺素与去氧肾上腺素用于防治剖宫产腰麻低血压的效价比是多少? 24.自动单次输注和持续输注去氧肾上腺素用于预防剖宫产腰麻后低血压 23.治疗产后出血，新鲜冰冻血浆必不可少吗？--通过床旁粘度弹力图指导新鲜冰冻血浆输注治疗产后出血 22.产麻新谭之国庆中秋寄语 21.腹横肌平面(TAP)阻滞与切口浸润(WI)用于剖宫产术后镇痛效果的比较 20.液体治疗有效预防剖宫产术中腰麻后低血压？ 19.产科椎管内阻滞并发颅神经麻痹？ 18.血管活性药物在剖宫产腰麻中应用的研究 17.全身麻醉是剖宫产术后严重产后出血的独立危险因素？ 16.布比卡因脊麻的剂量对胎头外倒转成功率的影响 15.手动控制去甲肾上腺素静脉泵注可以更好预防剖宫产腰麻期间的低血压的发生吗？ 14.压力波形分析指导下产妇硬膜外穿刺针定位 13.如何识别子痫前期妇女妊娠相关中风的危险因素？ 12.LANCET：早期应用氨甲环酸降低产后出血死亡率 11.腹腔灌注利多卡因可改善剖宫产术后镇痛：随机、双盲、安慰剂对照研究 10.右旋美托咪定能安全应用于产科麻醉吗？ 9.产妇满意度：仅仅与镇痛效果有关吗？ 8.剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态 7.间断静脉推注去甲肾上腺素预防剖宫产腰麻期间低血压：序贯法有效剂量研究 6.产麻新谭--开篇辞（三） 5.肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素吗？ 4.“患者导向的镇痛剂量选择”在剖宫产术后镇痛的临床研究 3.产麻新谭--开篇辞（二） 2.椎管内分娩镇痛影响分娩结局吗？ 1.产麻新谭--开篇辞 FINDME： 古麻今醉致力于传播最前沿、最专业、最具影响力的围术期医学知识。医院强强联合，紧跟围术期医学最新领域，云集国内外知名专家，及时将围术期医学的新动向、新知识、新技术进行传播。致力于打造国内领先的围术期医学专业信息科技平台。 招商 您的精彩由我们展示 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