由于主要诊断是疾病检索的必要信息，也是医疗统计和科研检索的基础，因此临床医师对病案首页质量着重于主要诊断的选择，而以往对于手术操作填写的准确性比较弱化。但由于DRG的推广，主要手术也变得十分重要，医院具体分组过程中发现部分病例不能入DRG组的原因之一是主要诊断与主要手术不符合。

为了准确掌握主要诊断和主要手术操作填写是否一致，本文调取某院去年妇产科出院病案首页，对其主要诊断和主要手术操作填写质量进行统计归纳，并分析存在的缺陷和探索改进方法。

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资料和方法

1、资料来源

通过病案信息系统调取某院去年妇产科出院病案首页共份，选取具有手术操作的出院病案共份，采集主要诊断和主要手术。

2、判断标准

若该手术操作部位与主要诊断的疾病部位相同，且为主要诊断的治疗方法，则视为完全符合；若操作部位与疾病部位不相同，但为主要疾病的治疗方法，则视为部分符合；若操作部位与疾病部位不相同，并且不是主要疾病的治疗方法，则视为完全不符合。

将每份病案进行一致性判断分析后，按完全符合、部分不符合、完全不符合分别进行汇总计算，再将部分不符合和完全不符合数据根据原因进行分类统计。

02

结果统计

1、总体情况

结果显示抽样调查的病例中，完全符合例（77.5%），部分符合例（9.00%），完全不符合例（13.50%），见表1。

2、两者不符合原因分析

主要诊断和主要手术操作不符合的原因按出现频率高低排序：主要手术操作选择错误、与临床逻辑顺序相关、主要诊断书写不规范、主要诊断选择错误、主要手术操作书写不规范，见表2。

03

讨论

1、与临床诊断逻辑顺序不一致

多见于妇科肿瘤患者。通常对于不明确性质的肿瘤患者，先行诊断性刮宫术或取宫颈组织活检确定性质后，再针对性彻底性手术治疗。临床医师往往沿用临床思路和思维方式去选择主要手术操作，不理解DRG分组的依据。若遵循这种诊断逻辑思维，则按操作时间先后进行书写，违背主要诊断和主要手术操作相一致的原则。

2、临床治疗方案的更改

妇科个别疾病具有保守性治疗和根治性的治疗方法，在保守性治疗失败后转为根治性手术治疗。例如，更年期功能性子宫出血，可予子宫内膜烧灼术姑息性治疗，若病理提示局部不典型增生，出于长远考虑会选择子宫全切除术。再如粘膜下子宫肌瘤引起的月经过多，目前子宫动脉栓塞术可用于子宫肌瘤治疗，但效果不理想仍会转为子宫全切的根治性治疗，所以此部分病例属于部分不符合较多。

3、妇科主要手术操作分布书写

妇科一个手术的多个术式分别书写，编码人员不了解手术目的和手术入路及方式直接对手术操作分别编码，造成主次颠倒，也是导致主要手术与主要诊断不匹配的原因之一。主要诊断定位于本次住院消耗最大医疗资源的疾病，主要手术操作应围绕主要诊断书写。为最大程度上保证主要诊断与主要手术操作一致性，对于不同时间内多个手术操作，必须分清诊断性操作和治疗性操作，其选择规范有时与临床诊断思维次序相违背。

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4、产科主要诊断名称概念模糊

例如，产后出血常见原因有4种：宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血障碍。若医师在主要诊断仅仅书写产后出血，原因未说明，那么病案首页上操作填写如：徒手剥离胎盘术或宫颈裂伤缝合术，就不能完全说明主要诊断过程，主要手术与主要诊断不符合。又如，先兆早产因宫颈机能不全引起，入院行宫颈环扎术，此时主要诊断选择应直接以宫颈机能不全作为首选，先兆早产放于后。产科类似的填写情况多属于部分不符合。

5、主要操作选择重心偏移

一般情况下，主要诊断应与患者入院主诉相符。若住院期间病情会发生其他变化，治疗重心转移到其他疾病。主诉以患者主观感受的症状为主，但主要疾病则是即本次住院花费精力最大的主要诊断。若住院期间已发生病情变化，主要诊断就有可能不再是入院主诉导出的诊断，而是以投入医疗资源最多的重点疾病作为主要诊断。由此可推断所有产科病例均以“妊娠XX周单胎活产”作为主要诊断并非正确选择。一般来说，妇科病情相对稳定，无产科病情变化多样，由此主要诊断与主要手术操作不符合的情况产科病例数远高于妇科。

产科病例具有其特殊性，主要手术操作的选择，均以分娩为主线，因此几乎所有分娩的病案的主要操作都是会阴侧切缝合术后剖宫产。即使合并凶险性前置胎盘所致产后出血性休克行子宫切除术，也是以子宫下段剖宫产作为主要手术操作。病理产科主要诊断选择通常以母体孕产期合并症或并发症作为首选，这是遵循了主要诊断的选择原则，以对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长这三者作为选择标准。由于母体并发症处理是占主导地位，首先考虑母体病情是否适合继续妊娠，其次则是胎儿宫内情况，从该角度出发，主要手术操作是围绕分娩进行选取，并不一定与母体并发症或合并症相一致。

6、主要手术操作选择原则灵活应用

主要手术操作是指本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，其医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术和操作，通常与主要诊断相关。但由于产科的操作通常紧紧围绕分娩进行，所以针对并发症处理的操作并不符合主要手术操作选择标准。这是产科主要诊断和主要手术操作相矛盾之处。

对于产科的主要诊断选择原则，需分普通产科和病理产科分别讨论。特别对于产后转科病历，疾病诊断填写顺序需遵循下列原则：（1）治疗情况在先；（2）病因优先；（3）急性疾病在先；（4）本科疾病优先；（5）特异情况优先。

其理由是由于病理产科在结束分娩后，转科主要是针对母体其他非产科的异常情况进行下一步处理。因此即使转往非产科出院，已治疗的产科诊断仍放于首位，主要手术也是紧扣分娩进行，这就可保证主要诊断和主要手术操作高度一致性。

7、增强医学专业知识内涵

编码人员必须学习相应专科的医学知识，养成认真阅读病案的好习惯，尤其是手术记录和操作记录，确保手术操作填写完整，名称规范。同时辨别诊断性操作和治疗性操作，了解临床诊断步骤，减少主要诊断和主要手术操作的不一致性。

8、加强临床医师的培训

DRG分组的基础信息来源于病案首页数据，正确引导医生书写诊断和手术操作是关键。只有让临床工作者了解DRG分组的原理，分组逻辑、权重设置、伴发疾病等分组知识，在出院病案首页的质控中才能有效识别错误信息，及时更正。

由于病案首页信息的准确可靠是实现DRG合理分组的前提条件，而作为病案首页核心内容的主要诊断和主要手术操作更是要求完整填写。因此主要诊断和主要手术操作填写规范性不单纯是病案质控的一方面，填写错误可导致某些病例而不能入组，对DRG分组管理产生负面效应。主要诊断和主要手术操作填写的一致性体现了医疗的客观水平和临床诊疗的规范性，其填写规则并不是千篇一律。只要符合医学逻辑和诊疗规范，针对个别专科如产科、新生儿科作适当的调整是可行的。

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