彭坚丨功能性子宫出血诊疗经验介绍

一般而言，适龄妇女每二十八天左右来一次月经，颜色红，量中等，四、五天干净。如果在非月经期间出血，或者月经期延长两周以上，检查并无子宫肌瘤等器质性病变者，称为功能失调子宫出血，简称宫血症，多为青春期黄体不健全或青春期、更年期激素水平大幅度波动所致。

出现在青春期的，多与下丘脑发育成熟不全有关，出现在更年期的，多与卵巢功能减退有关。中医将这种不规则出血称为崩漏，以来势急、血量多为崩，来势缓、血量少、淋漓不尽为漏。

此外，如果月经周期基本正常，但月经量明显增多，失血量超过80mI,BBT基础体温（BBT）双向，又无器质性病变，月经到时能自止的，中医称为“经水过多”，西医一般认为与子宫局部前列腺素平衡失调有关，可以按照宫血症的原则治疗。如果月经量多，而又伴随着周期的紊乱，则应当从周期紊乱的角度考虑治疗方法。

西医治疗宫血症，主要采取激素疗法，出血不止时，则注射止血或用手术刮宫，虽然简便快捷，但容易复发，使用多了，其副作用也显而易见。

中医治疗宫血症，自古以来积累了丰富经验，古人有“塞流、澄源、复旧”，分初、中、末三期治疗之说，体现了“急则治其标，缓则治其本”的思想，但临床不必拘泥，当视情况灵活处置。

宫血症临床最常见的情况大致可分两大类，一类为实证、热证，如血热妄行；

一类为虚证、寒证，如气不摄血。但都要观察瘀血的有无，考虑是否掺以活血化瘀的治疗方法。

治疗宫血症在用药方面最难处理的是止血与活血的矛盾，因为“血得寒则凝，得温则行”，故用凉药不可过寒，过寒则血流缓慢、增生瘀血；用温药不可过热，过热则血流加快，加重出血。炭类药止血效果很好，但强力收涩容易致瘀；活血药可以化瘀，但开破之品易动血。故必须谨慎从事，才能取得很好的疗效。同时，宫血症的善后治疗也不可忽视，是防止复发的一个重要环节。

属于实证热证的，患者在非月经期间突然出血，血量多，血色鲜红；或出血虽不多，但绵绵不已，拖致一周以上；或崩与漏交替进行；或虽属月经期间出血，但月经量超出正常。患者一般面色红润，精神如常，舌红，口渴，大便干结，脉数者，当用加减固经丸，如果仍然不止，可合四生丸。

属于虚证寒证的，患者崩漏，出血量多或连绵不已，血色淡，色白或萎黄，头晕，倦怠乏力，口不渴，舌淡，脉沉细无力，或浮大无力，为气血虚寒之证。

如果出血盈盆，仍然未止，病人脉细微或浮大无伦，面色恍白，气喘、汗出，有元气欲脱之势者，宜用独参汤；如果兼见四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓者，用四逆加人参汤。

如果出血虽较多，头晕眼花，面色无华，脉弱无力，但情况尚不危急者，用固本止崩汤；如果兼见食少便溏，失眠多梦，用归脾养心汤。

各种虚寒崩漏症，小腹疼痛，血中夹有瘀块时，均可用煎剂送服震灵丹。

崩漏血止后，为防止再度不规则出血，善后非常重要。崩漏的根本原因主要与肾虚冲任不固和肝脾两虚即肝不藏血、脾不统血两大因素有关。属于实热证的崩漏，善后多以滋肾养阴清虚热为主，可用六味地黄加减。属于虚寒证的崩漏，如果以脾虚为主要证候，可用归脾汤善后；以血虚为主要证候，可用胶艾四物汤善后。

此外，妇女绝经之后多年，忽然阴道流血，傅青主称作“年老血崩”，可用加减当归补血汤止血，一般的功能性子宫出血几剂药即可止血，但必须做进一步的检查，以防妇科肿瘤、息肉或其他器质性疾病。妇女同房时经常出血，不能见血止血，也必须进行详细的妇科检查，以免有其他严重妇科疾病没有及时发现。

附方

1固经丸加减（彭氏经验方）

龟板10克黄柏15克黄芩10克椿根皮15克白芍10克香附5克生地10克丹皮10克地骨皮15克赤芍10克生地榆30克小蓟10克

用方心得：

《医学入门》固经丸，为明代以来治疗血热崩漏的有效方，共六味药，方中龟板益肾而滋阴降火，白芍柔肝而敛阴益血，黄柏、黄芩清热泻火以止血，椿根皮性寒收涩，燥湿清热，固经止带，香附疏肝解郁。诸药合用，使血热得清，阴虚得养，肝郁得舒，而崩漏得止。

从我的临床经验来看，本方对于血热妄行的崩漏有效，但凉血、止血的作用尚嫌不够，我在方中常加生地、丹皮、赤芍，取犀角地黄汤之意；加地骨皮，大能补肾养阴、清虚热而不滋腻，配生地、丹皮效果尤显，傅青主方中用得最多；加地榆配椿根皮，则凉血、固经、收涩之力更大，加小蓟凉血止血。这样，原方中的几个重要环节，或得以补充、或得以加强，更适合临床使用。

血中夹有瘀块者，加生蒲黄10克、血竭5克；用药三、五剂后仍不止，加棕榈炭10克，荆芥炭10克，血止后，去掉炭类药，仍可服原方善后。

2《妇人大全良方》四生饮

生侧柏叶12克生艾叶10克生荷叶10克生地黄15克生服或煎水服。

用方心得：

本方是从《金匮要略》的柏叶汤化出，去掉原方的干姜，加荷叶、生地，全部用生鲜药，一改原方的温寒止血法为清凉止血法。方中侧柏叶凉血止血，为君药；生地清热凉血，并能养阴生津，为臣药；生荷叶、生艾叶止血散瘀，为佐使药。合而为治疗血热妄行所致的吐血、咯血、咳血、尿血、崩漏、皮下出血等各种出血症。见证当以血色鲜红、舌红或绛，脉数为指征。本方尚可合用犀角地黄汤，可加鲜茅根、鲜藕节、鲜小蓟等。但须中病即止，不可久用。

3《十药神书》独参汤：

高丽参30克～50克，浓煎，日3、5次，或多次频服，至出血渐止为止。

用方心得

独参汤为元代葛可久《十药神书》治疗肺痨吐血十首方的第一方，之所以列为第一，是为了告诫医家：在大量出血、全身状况不佳的危急关头，不能见血止血，应当以救脱为主，益气而摄血。“血脱益气”是中医治疗所有出血症的一项重要原则，独参汤是其代表方，用一味高丽人参，大剂量、浓煎、频服，借其气雄力专之势，大力挽回将脱之元气，元气得以恢复，则血能自止，这就是“气为血之帅”、“气能摄血”理论的具体运用。无论是吐血、咳血、尿血、大便下血、宫血，只要是大量出血，不可遏止，全身机能衰退，出现阳气虚不能摄血时，独参汤都在必须考虑之列。如无高丽参，用吉林人参亦可，但剂量要更大一些。

目前临床所用的人参分两类，一类为高丽参，一类为西洋参。高丽参原产于韩国、朝鲜，我国东北吉林等省有大量种植，经过蒸晒、颜色呈红色的为红参；直接晒干、颜色较白的为白参，又称生晒参。两者性味均偏温，红参则比白参更温而气雄。

西洋参原产于加拿大、美国，又称花旗参，明代以前没有传入中国，李时珍的《本草纲目》尚无记载，最早收入药书的是清代赵学敏的《本草纲目拾遗》（），吴鞠通在41岁写的《温病条辨》（）中还未用西洋参，但我读到他晚年所著的《吴鞠通医案》时，所用白虎加人参汤，已经改用西洋参了，可见医生也是与时俱进的。

据药理研究，西洋参所含成分与高丽参基本相同，有效成分主要为人参皂甙，但在使用时，差别很大，必须辨证用药。高丽参或吉林参性温，可益气温阳，适合于阳虚有寒之人，这类人一般血压低、体温低、基础代谢低“三低”，属于“寒体”，怕冷不怕热；西洋参性凉，可益气养阴，适合于阴虚有热之人，这类人一般体温高、基础代谢水平高，血压高或有血压高的家族遗传史，属于“火体”，怕热不怕冷。西洋参用于寒体之人尚无大碍，高丽参用于火体之人则可能引起血压升高、头昏、烦躁、失眠、咽喉疼痛、出鼻血等，所以从古到今，屡有人提醒，人参不可乱用，乱用可以导致中毒，大部分是指这种阴虚有火而误用高丽参产生“火毒”这类情况。但崩漏或其他出血病，在大量出血、用止血针剂无效时，身体大部分处在阳气虚的“三低”状态，用西洋参则药不对证，用高丽参则往往可以很快扭转身体严重失调的状态，通过机体的自我调节达到止血的目的。

两类参的优劣虽然有各种经验识别的方法，但大致上以质地紧密、气香味浓、嚼之微苦，久久口中仍有回甘为佳品。

从我的用药经验来看，无论是高丽参还是西洋参，都宜于高温、高压，才能最大地释放出其有效成分。人参有提高体能（包括提高脑力）、提高免疫功能、保护心肌、预防癌症等作用，不少人也懂得人参的这些益处，每天嚼服或泡服几克人参，但感觉不到有何药效。我很长一段时间也曾感到纳闷。后来读朱丹溪传记时，见他救元气之脱，是用人参熬成膏滋，在等待膏成的过程中，惟恐救治不及，先用艾灸灸关元，以维系住元气，待膏成服下，终于使得患者脱离了危险。由此而悟出人参须浓煎或久蒸才能充分发挥其药效。后来遇到需要用人参救治的危重病人，或需要人参及时发挥作用时，总是告诉患者家属，用压力锅炖，以便达到独参汤的真正效果。具体操作的方法是：高丽参或西洋参每次克左右，加清水3、5饭碗，煮开后加压力阀，压30分钟，倒出药汁，加水再压30分钟，两次炖出的药汁，在火上收浓即成独参汤原汁。为便于保存，可在浓汁中加克蜂蜜，再煮开几分钟，即成人参膏，冷却后装瓶，收入冰箱冷藏层，可保存半年以上。作为日常保健，可每次取一、二匙膏滋，用开水冲服，克人参膏滋，可服一个月左右，用作救脱，则须成倍加大剂量。

4四逆加人参汤

生附片15克炮姜10克炙甘草10克高丽参10克

用方心得：

四逆汤为《伤寒论》救治少阴病四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝等阳气虚衰的名方，由附片、干姜、炙甘草三味药组成。方中以大辛大热之生附子为君药，通行十二经，走而不守，为温补先天命门真火第一要药，干姜温中焦之阳气而除里寒，守而不走，为臣药；炙甘草益气温中，既能解毒，又能缓姜、附辛烈之性，合而回阳救逆，又不至于有暴散之虞。加高丽参则更有益气固脱的作用。

从我的临床经验来看，本方确实具有强大的回阳救脱的作用，对于出现体温低、血压低、基础代谢低以及“三衰”的危急患者，有很好的治疗效果。挽救元气之脱不用人参，但必用生附片，这是张仲景的用药特点，仲景时代的人参，相当于现在的党参，药力不强，用以挽回元气，恐缓不济急，故仲景不用。现代的运用，如果在原方中加气雄味厚力大的高丽参，则回阳益气固脱的作用当更大。然而后人，尤其是现代人，畏惧生附片的毒性而改为熟附片，甚至绝大部分药房均摄于中药管理的某些不合理的规定而不备此药，使得中医治疗危急重症的疗效大打折扣，良为可叹。其实，生附片煎煮4小时以上，尝之口不麻，则毒性全消而药力仍在，如加蜂蜜同煎，则更加保险。我曾多次用生附片达50克，如法炮制，未见有毒副作用。四逆汤改干姜为干姜炒炭即炮姜，可治虚寒出血症，干姜改用炮姜之后，既保留了温寒之性，又增加了炭类药止血的作用，再加高丽参，则要略阳益气止血作用齐全，后世运用很多，各种出血均可用。虚寒崩漏，尚可加艾叶10克、侧柏叶10克，即合用《金匮要略》的柏叶汤。柏叶汤原方为侧柏叶10克，干姜10克，艾叶10克，马尿一升（今用童便一杯代替），治疗“吐血不止”，有极好的温阳止血作用。因为吐血是血从上逆，故须童便引火下走；崩漏是血从下行，故去掉童便。

5《傅青主女科》固本止崩汤

熟地30克人参10克白术30黄芪10克当归15克炮姜5克

用方心得：

本方可看作是李东垣的“当归补血汤”、张景岳的“两仪膏”和张仲景的“理中汤”去炙甘草三方合方。黄芪伍当归，谓之当归补血汤，以黄芪大补脾肺之气，以裕生血之源；当归益血和营，以使阳生阴长，是益气摄血、益气养血的代表方。傅青主治疗老年妇女崩漏，即以本方加三七、桑叶，谓之加减当归补血汤。熟地伍人参，谓之两仪膏，张景岳云：“人之所以有生者，气与血耳。气主阳而动，血主阴而静。补气以人参为主，而芪、术但可为之佐；补血以熟地为主，而芎、归但可为之佐。然在芪、术、芎、归则又有所当避，而人参、熟地则气血之必不可无。故凡诸经之阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。”理中汤中人参、白术、炮姜有温中、益气、摄血的作用，目的不在健脾，故去掉炙甘草。根据临床实际情况，方中的黄芪可加大到30～60克，止血尚可加荆芥炭10克，消瘀尚可加蒲黄10克，三七5克

从我的临床经验来看，此方重在固本而不在止血，情势较缓而尚不危急，意在防脱而非救脱，澄源为主兼以塞流。故重用熟地、白术，前者补肝肾养血，后者健脾胃益气，合参、芪、归，补气养血，加炮姜温中摄血，全方重点突出，目标明确，以补养固守为其特点，因此对崩漏日久不愈，出现头晕眼花之症，脉舌与神情均不甚危急时，适合运用。

6《局方》震灵丹

赤石脂克禹余粮克代赭石克紫石英克五灵脂60克乳香60克没药60克朱砂30克

研末以糯米粉打糊为丸，每服3－6克，日服2－3次，开水送下。

用方心得：

本方出自《局方》，方中以煅制的赤石脂、禹余粮、代赭石、紫石英四味矿物药温宫固下、摄血止崩，以性皆辛温的五灵脂、乳香、没药活血理气止痛，朱砂镇惊安神，糯米甘温益中，以防上述石药、香药伤胃。用于治疗冲任虚寒，瘀阻胞宫，崩漏不止，血色紫红或紫黑，夹有血块，小腹疼痛拒按，血块排出则痛减，舌紫脉涩者。

从我的临床经验来看，崩漏出血之中出现大量血块并兼有疼痛者，不仅在宫血症中有，而且在妇女痛经中经常出现，特别是属于子宫内膜异位的膜性痛经，证属虚寒或寒实者。用本方确有佳效。但震灵丹成药经常缺货，而临床则时常须用到，颇为不便。我在自制时，往往去朱砂、代赭石，加花蕊石、三七、棕榈炭，研末装胶囊，每服4粒，日服2、3次，饭后服，疗效似比原方好。

元代葛可久《十药神书》治疗肺痨咳吐血的十首方，历来为临床家所称道，特别是前三首方：益气摄血的甲字独参汤，强力止血的乙字十灰散，止血化瘀的丙字花蕊石散，后世推崇为治疗各种出血证的通用方。其中花蕊石散仅一味药，即花蕊石，其味酸性涩，收敛止血，兼能化瘀。三七则是明清以来治疗血证的要药，味甘微苦性温，集止血、止痛、活血、消瘀于一身。张锡纯先生的《医学衷中参西录》有一首化血丹，即花蕊石、三七、血余炭，治疗上、下出血均有效，我取棕榈炭而不用血余炭，是因其治疗崩漏犹有特长。我在原方中加此三味药，即基于以上理由。原方中朱砂，我查阅多种资料，均难以领会用在本方中的道理，而代赭石降胃气、平冲气，药性趋下，又不利于崩漏的固涩，故均去之。

7六味地黄汤加减（彭坚经验方）

生地15克山药10克山萸肉10克茯苓10克泽泻10克丹皮10克女贞子15克旱莲草15克地骨皮15克龟板10克

用方心得：

六味地黄丸为滋肾阴的祖方，配二至丸中的女贞子、旱莲草，地骨皮，滋补肝肾之阴的力量既增，又能凉血、止血、清虚热，再加龟板补真阴、入奇经、调补冲任，潜阳制火，全方滋而不腻，寒而不凝，适合于妇科一切阴虚有热之证，我常运用于崩漏、月经超前、绝经期临床综合症等病的调摄。

8《金匮要略》胶艾汤

阿胶6克艾叶9克生地12克白芍12克当归6克川芎6克甘草6克

阿胶另外加黄酒（即绍兴加饭酒）或甜酒（即醪糟酒）蒸化，冲兑。

用方心得：

本方出自《金匮要略》，治疗妇女漏下，小产后出血不止，怀孕后流血、腹中痛。方中的四物汤为补血的祖方，加阿胶则补血之力更增，加甘草和中，艾叶暖宫，确为治疗属于虚寒漏证和崩漏善后的良方。

我在临床运用时，常遇到有些患者服此方感到不消化，放屁多，甚至腹泻的，加神曲10克同煎即可，另外，腰痛可加杜仲10克、续断10克、桑寄生15克，气虚乏力加黄芪15克，党参10克，白术10克。

9《傅青主女科》加减补血汤（岳美中经验方）

黄芪30克当归30克三七末10克桑叶30克白芍30克白术12克

傅青主加减当归补血汤只有黄芪、当归、三七、桑叶四味。傅青主先生曰：“夫补血汤乃气血双补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳，但老妇阴精既亏，用此方以止其暂时之漏，实有奇功而不可责其永远之绩者，以补精之味尚少也。服此方四剂后，再增入白术五钱、熟地一两、麦冬三钱、北五味子一钱，服百剂，则崩漏之根可尽除矣。”傅青主原方中的桑叶只有14片，岳美中先生加至30克，并再加白芍30克，白术12克，说：“用此方止血，关键在白芍，桑叶用量要大，据《止园医话》载，白芍止血力大，我加入方中，常用一两以上大量，治愈多人。”

从我的临床经验来看，本方不仅对绝经期前后妇女的功能性子宫出血有效，而且对崩漏已久，虚象已显，但并无寒热之证可凭者，也卓然有效。