作者

陈冠

导师

刘成倍

编辑

张星

审校

张培新

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是广西赛区参赛作品，广西医院陈冠作者带来的《功能性独肾患者术后大出血合并脓毒血症病例分析》。

病例简介

患者，女性，58岁

主诉：反复左腰部胀痛1年余

既往史：年—行右肾切开取石术；年—子宫肌瘤切除术。

体格检查：左肾区有轻叩击痛。

辅助检查：外院B超提示：左肾结石。血常规：Hbg/L。尿常规：白细胞1+。尿培养：大肠埃希菌。传染病：乙戊肝（-），艾滋梅毒（-）。感染指标正常。生化（肌酐μmol/L，血钾3.3mmol/L）。胸片（-），ECG（-）。腹部超声（-）。腹部平片：左肾结石。泌尿系B超：1、右肾弥漫性变并右肾轻度积水（考虑术后改变）；2、左肾结石并左肾轻度积水。全尿路CT：1、左肾多发结石并积水(较大者有4.5×3.3×1.4cm）；2、右肾萎缩、右肾积水。肾脏ECT：总GFR75.38ml/min，左肾62.43ml/min，右肾12.95ml/min。

术前诊断：1.左肾结石并左肾积水；2.右肾萎缩；3.尿路感染；4.低钾血症

经皮肾镜取石术适应症

2.输尿管上段L4以上的梗阻较重或长径＞1.5cm的大结石，其他治疗方法失败的输尿管结石。

3.特殊类型肾结石：包括小儿肾结石梗阻明显，肥胖病人的肾结石，马蹄肾合并结石梗阻、孤立肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻等。

术前抗感染

尿细菌培养出大肠埃希菌，使用敏感药物头孢他啶抗感染治疗1周后复查尿细菌培养阴性

术程及术后诊疗决策

临近结束

清除结石解除梗阻，置入双J管、肾造瘘管

Hbg/L

术后1.5h

寒战后T39.2℃

Hbg/L

PH7.25乳酸3.7mmol/L

补液、纠酸、止血

术后2h

使用泰能抗感染

WBC1.8*10^9/L

Hbg/L（送检验科）

CRP0.6mg/LPCT0.05ng/ml

术后2.5h

T39℃HR次/分

Hb81g/L

考虑出血予输血并联系介入科

术后3h

血压、心率、指脉氧下降

最低HR45次/分

Bp50/30mmHg

呼吸机辅助呼吸、补液

左肾后动脉分支栓塞止血

术后4h

转ICU

抗感染

维持血压

补液

术后7h

Hb97g/L（送检验科）

PLT67*10^9/L

CRP13.13mg/L

PCT大于ng/ml

术后48h

Hb94g/L（送检验科）

PLT58*10^9/L

PCT43.65ng/mlCrμmol/L

CRPmg/L

转普通病房

病情好转出院

多次血培养阴性，出院时Crμmol/L

CRP21.84mg/L

PCT0.43ng/ml

PLT*10^9/L

并发症及处理

出血

使用止血药、气囊压迫、监测血色素、及时输血、最后采用肾动脉栓塞止血

感染

术前充分控制感染、术中保持低灌注压、术后保持引流通畅，严密监测生命征变化、监测检验学指标、维持血压稳定、及时使用强力抗菌素加强抗感染治疗

思考及总结、讨论

1.功能性独肾患者与双肾正常患者结石治疗选择的区别，该患者手术方式最佳选择及术前准备方面是否充分。

2.如何避免经皮肾镜术中术后大出血及预防、控制术中术后严重感染，如何改进并进一步降低相关风险。

3.患者仍残留左肾下盏结石，目前无明显梗阻，患者目前无明显症状，肾功能正常，是否需要再次手术治疗。

总结讨论1

1、谢江华等人入选孤立肾结石患者例，将其随机分为观察组合对照组（n=)，观察组采用经皮肾镜碎石术治疗，对照组采用常规手术，比较治疗后2组的临床效果和手术各参数情况。结果：观察组的总有效率显著高于对照组，观察组的出血量、清除结石时间、总手术时间等手术参数均显著低于对照组，结论：经皮肾镜碎石术治疗孤立性肾结石临床效果确切，出血量少，具有高度微创性，并发症少。

2、该患者为总肾功能正常的功能性独肾合并肾结石，考虑结石CT值高（见前面图片所示），结石硬度高，结石体积大，软镜手术粉碎效果及经济效益不理想，故选择经皮肾镜手术。

3、具有感染高危因素，术前尿培养阳性，结石负荷较大，积水梗阻明显者术前均需应用抗菌药物，建议尿培养阴性者选用广谱抗菌药物，术前抗菌药物治疗时间目前没有一致的意见，各种文献报道从术前1至3天及用药1至2周不等，建议抗感染治疗后复查了解治疗效果。患者术前完成了抗感染、备血、补充电解质等术前准备，复查电解质正常，感染指标正常，使用敏感抗菌药物10天，复查尿细菌培养阴性，考虑该患者术前准备充分，术前使用抗菌药物已足疗程且治疗有效。

总结讨论2

①术前做好充分准备，出血与穿刺部位、术者术中操作综合水平及经验有关

②部分患者缩小穿刺通道可减小出血风险，近年来我科逐渐开展可吸引超细经皮肾镜手术，从20#24#逐渐缩小到使用14#、16#穿刺通道，有效地减小了手术创面，降低了出血风险及对肾脏损害，同时附带吸引功能保持低灌注压，取得良好效果，目前所做超细经皮肾镜手术暂无术后出血栓塞病例。

③临近结束时常规镜下探查穿刺口，必要时电凝止血，关于术中电凝止血，我们就地取材采用普通电刀头连接金属细杆导丝（我科采用J形金属导丝）做成简易止血装置，操作简便，易于推广，试验有效功率范围为25W--40W，可达到快速、准确、有效止血，术中实验比双子星钬激光止血效果好，对小动脉出血效果好，静脉出血建议压迫为主（附止血视频2个），经多方面综合努力，我科结石组经皮肾镜出血栓塞率从年的1.43%下降至年的0.29%（我科每年经皮肾镜手术约台）。

④孙阳等人收集了医院使用PCNL治疗的例结石患者，分析迟发性出血的临床表现、原因及介入治疗经验。结论：术中操作损伤导致的假性动脉瘤及动静脉瘘是迟发性出血的原因，选择性肾动脉栓塞是治疗PCNL术后迟发性出血安全有效的手段。摘自

⑤术前使用敏感药物充分控制感染，部分患者可术前减压（造瘘和逆行插管等），取引流液培养，术中规范操作，保持低灌注压力，灌洗液加温至37℃，调节手术室温度24℃-26℃，保证引流通畅，降低肾内压力（控制水泵压力），缩短手术时间（超过90分钟与脓毒血症有正相关），必要时可预防性采取利尿措施防止或减轻毒素入血，及时复查相关指标，脓毒血症通常发生在术后六小时内，强力抗菌素建议在临床推测存在脓毒血症的黄金一小时内应用，术后两小时内血常规的白细胞下降是脓毒血症的早期预警因子，可以早期发现并进行积极治疗。

该患者术后出现大出血合并脓毒血症，病情进展迅速，更需要尽快处理，需多学科协作参与抢救，否则后果极其严重，经及时处理后该患者术后恢复快，预后好，住院时间缩短。

总结讨论3

患者术后2个月返院行软镜手术治疗，将部分剩余结石粉碎，主要是处理中盏及上盏结石，经跟踪随访后患者术后有明显排石，目前患者残留下盏结石，无明显积水，无特殊不适，肾功能正常，是否需要再次手术治疗？患者及家属考虑综合因素，目前暂要求保守观察治疗，定期复查，近期电话随访患者无特殊不适，医院检查超声无明显积水，肾功能正常，建议做好有效沟通并定期随访。

总结

治疗过程术前充分控制感染，根据该患者实际病情及结石性质选择了经皮肾镜手术，有效地清除了大部分结石，为日后软镜手术打下基础，术后出现并发症后及时地准确判断并迅速采取加强抗感染、输血、栓塞止血等有效措施，使患者病情快速稳定下来，最终顺利出院，肾功能正常，预后好

防治并发症总体来说，经皮肾镜术后并发症仍无法完全避免，应从术前充分准备，术中细致操作，术后严密观察病情并及时处理等多方面共同努力，多科协同处理，争取达到最理想手术效果

患者出院后及时跟踪随访，做好有效沟通及后续处理。

手术视频

作者介绍

陈冠广西医院,医院泌尿外科结石一组主治医师，年毕业于广西医科大学,在职研究生学历。

导师介绍

刘成倍广西医院,医院泌尿外科主任,主任医师、教授、硕士研究生导师。广西医学会泌尿外科学分会副主任委员，广西医师协会泌尿外科分会副会长，卫生部泌尿外科专科医师准入专家，委员会广西专家组委员，玉林医学会泌尿外科分会主任委员。

导师推荐

该患者右肾萎缩，左侧肾脏为功能性独肾，有左侧腰背部胀痛1年余病史，既往曾行右肾开放手术及子宫肌瘤切除手术治疗，余病史无特殊，入院时肌酐μmol/L，血红蛋白g/L，该患者为功能性独肾合并铸型肾结石，考虑结石CT值高（见前面图片所示），结石硬度高，结石体积大，软镜手术粉碎效果及经济效益不理想，故选择经皮肾镜手术。经皮肾镜碎石术作为一种成熟的微创治疗手段，治疗孤立肾结石临床效果多年来已被证实，结合该患者实际情况，手术方式选择合理。

经皮肾镜手术并发症仍无法完全避免，其中最为常见及最为严重的并发症是术中术后大出血及术中术后严重感染。该患者左肾代偿性增大，较普通患者出血风险高，术前已做好备血准备。患者术前尿常规白细胞1+，尿常规培养出大肠埃希菌，术前尿培养阳性，结石负荷较大，术前选用广谱敏感抗菌药物头孢他啶抗感染10天，复查电解质正常，感染指标正常，复查尿细菌培养阴性，考虑该患者术前准备充分，术前使用抗菌药物已足疗程且治疗有效。术中患者病情尚稳定，术后观察患者病情时早期发现术后感染表现，并及时采血送检，术后两小时患者血常规白细胞明显下降是脓毒血症的早期预警因子，及早发现并立即使用强力抗菌素治疗，复查的感染指标明显上升证实患者存在严重的脓毒血症。患者同时存在术后大出血，多次复查血常规提示血红蛋白进行性下降，病情进展迅速，立即实施肾动脉造影检查，证实存在明显动脉出血，及时行超选择性左肾动脉栓塞止血术，经及时处理后该患者术后恢复快，预后好，出院时复查肌酐μmol/L，随访到位。

该病例为功能性独肾合并铸型肾结石患者，其术前准备、手术方式选择、术后处理相应并发症流程、典型临床表现及相关实验室检验均有较高的学习参考价值，值得大家借鉴学习并提升自身诊治水平，思考如何避免相关并发症及如何改进并进一步降低相关风险。

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