译者：刘阳1、贾瀛娴2

子宫肌瘤是育龄女性中最常见的肿瘤类型，其发病率随年龄增长而增加。约有一半的患者出现相关症状，包括经量增多、腹部不适、不育，降低患者的生活质量。粘膜下肌瘤和较小的肌壁间肌瘤与生育力受损和不良妊娠结局有关。传统上，子宫肌瘤切除术或子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤的主要治疗方法。尽管子宫肌瘤切除术可明显减少出血，但它与子宫肌层创伤有关，是否能改善生育结局尚不清楚。子宫动脉栓塞术通常在患者局麻下，使用生物相容性颗粒暂时性闭塞子宫供应动脉，引起肌瘤的缺血性梗塞。与子宫肌瘤切除术相比，子宫动脉栓塞术住院时间短和恢复正常活动的时间早，但可能需要更多的干预措施。考虑栓塞术可能对卵巢和子宫功能产生影响，因此目前反对给计划怀孕的女性实施子宫动脉栓塞术。然而，最近的荟萃分析结果表明，子宫动脉栓塞术对卵巢储备没有明显影响。

观察性研究显示，子宫肌瘤切除术或子宫动脉栓塞术后3到5年，通过使用经过验证的子宫肌瘤症状和生活质量（UFS-QOL）问卷调查，患者的生活质量得到了持续改善，但是直接比较这两种方案的长期结果数据有限。在两项比较子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤切除术的随机试验中，对名女性的数据进行了分析。与子宫动脉栓塞术相比，子宫肌瘤切除术与生活质量的改善和生殖结局的改善有关。评估2年后患者满意率的一项荟萃分析未得到明确结果，因此作者进行了一项FEMME试验（ARandomizedTrialofTreatingFibroidswithEitherEmbolisationorMyomectomytoMeasuretheEffectonQualityofLifeAmongWomenWishingtoAvoidHysterectomy，在希望避免子宫切除术的女性中应用栓塞术或子宫肌瘤切除术治疗子宫肌瘤并评估其对生活质量所产生影响的随机试验），这是一项多中心，随机试验，旨在评估子宫切除术与子宫动脉栓塞术对有症状的子宫肌瘤且不想进行子宫切除术的患者的生活质量的影响。

试验设计

参与者

在英国的29家医院招募参与者。纳入标准：年龄＞18岁，处于绝经前，未怀孕，且患有可通过子宫肌瘤切除术或子宫动脉栓塞术进行治疗的有症状子宫肌瘤。排除标准如下：患有明确子宫腺肌病，疑似患癌症或已确诊癌症，近期或目前患盆腔炎，或既往接受过开腹肌瘤切除术或子宫动脉栓塞术。通过病史采集、妇科检查和超声检查，收集子宫肌瘤的表征并诊断，随后进行磁共振成像（MRI）增强对比，以助于制定手术方案。妇科医生确定可以通过开腹还是腹腔镜切除术，放射介入医师判断子宫动脉栓塞术是否可行。只有上述两种手术均适合的女性才符合纳入标准。

试验流程

参与者以1：1的比例随机分配，以进行子宫肌瘤切除术或子宫动脉栓塞术。由于手术的性质，盲法是不可行的。通过安全的网络设施对患者集中进行了电脑化随机分组，并利用最小化方法使两组在最大子宫肌瘤的最长径（≤7cmvs.＞7cm）、子宫肌瘤数量（1～3vs.4～10vs.＞10）以及女性是否想要怀孕（是vs.否）方面达到平衡。在透视引导下实施双侧选择性置管和子宫动脉栓塞术。介入治疗的具体方案由介入放射科医生决定，栓塞手术的节点是子宫动脉血流完全或几乎完全阻滞。子宫肌瘤切除术由手术妇科医师选择偏好的术式（开腹、宫腔镜、腹腔镜或几种方式结合）进行。如果妇科医师认为需要，术前给予促性腺激素释放激素类似物或醋酸乌利司他。对合并其他手术（例如粘连松解术）无限制。

主要结局是随机分配后2年，UFS-QOL调查问卷中健康相关生活质量得分（得分范围从0-，得分越高表示生活质量越好）。该量表具有表面效度、结构效度和辨别效度，而且已被证明可反映出患者的变化。预先设定的生活质量次要结局如下：6个月和1年时UFS-QOL问卷的健康相关生活质量维度评分、UFS-QOL问卷的症状严重程度维度评分（评分范围为0～分，评分较高表示较严重）、欧洲五维3水平生活质量（EuropeanQualityofLife5-Dimension3-Level，EQ-5D-3L）问卷评分（评分范围为－0.59～1.00分，评分较高表示生活质量较好），以及EQ-5D视觉模拟评分（评分范围为0[表示可能的最差健康状态]～分[表示可能的最好健康状态]）。

女性通过使用图形失血量评估表估算月经失血量（使用的卫生巾或棉条的数量以及沾满血液的程度），并将其估算值进行日记记录，然后生成分数。最低分数（表示无出血）为0，更高分数（无上限）表明出血更多。这一指标也用于确定闭经和非严重出血（定义为评分＜分）的发生率。

其他次要结局是妊娠的发生（初始的妊娠意愿）、妊娠结局（活产、流产、死产或终止）、参与者满意度（根据对以下两个问题的回复来确定：“您是否会再次选择手术？”和“您是否会建议朋友接受手术？”的回答来确定）、住院时长以及接受与子宫肌瘤相关的其他手术。在随机分组后的6个月、1年和2年收集由各参与者完成的结局评估的结果。术前及术后第6周、第6个月和1年测定血液中的卵泡刺激素（FSH）、抗苗勒管激素（AMH）和黄体生成素（LH）来确定卵巢储备功能（月经周期第2～4天测定FSH和LH）。在以下三个时间窗向参与者主动收集不良事件：从手术至出院，从出院至术后6个月访视，以及从术后6个月访视至试验结束（最后期间仅报告严重不良事件，包括致死性、危及生命或需要住院治疗的不良事件）。

主要结局分析是按照意向治疗原则进行；主要分析纳入了所有观察数据（完整病例分析），敏感性分析纳入了被随机分组的所有参与者的数据，并利用多重填补法考虑了回复缺失的情况。利用重复测量的线性回归模型（纳入了所有时间点的数据）估算了2年时两组间主要结局的最小二乘均值差异（以及相应的双侧95%CI）。模型包括参与者、治疗组、基线评分、时间、时间与治疗组之间的交互作用和最小化变量。如果参与者在三个评估时间点有至少一次回复，则被纳入完整病例分析。考虑回复缺失的分析中，采用假设多元正态分布的马尔科夫链蒙特卡罗（theMarkovchainMonteCarlomethod）方法进行了多重填补。填补模型与分析模型一致。

对于主要结局，利用上述线性回归模型产生了p值。在对次要疗效结局进行的分析中，统计学分析计划未规定进行多重比较校正。因此，报告的结果为点估计值及其95%CI，而无p值。以与主要结局相似的分析方法分析了次要连续结局的观察数据；对生殖激素水平进行了对数转换，以几何均值比值表示。利用对数二项回归方法估算了二元结局的相对率和95%CI，并采用了与其他分析中相似的校正方法。

对主要结局进行了几项敏感性分析，包括：假设时间与治疗无交互作用的前提下，将时间作为连续线性预测因素纳入其中的分析；医院这一变量的分析；符合方案分析（仅纳入接受所分配手术的参与者）。由于一些问卷不完整，还利用获得的子量表评分产生总分，并进行敏感性分析。在与最小化变量（最大子宫肌瘤的尺寸、子宫肌瘤数量以及参与者是否想要怀孕）对应的预设亚组中分析了对主要结局的疗效。将亚组与治疗组间的交互作用变量添加至线性回归模型中，并通过这一方式研究了这些亚组的影响。使用SAS软件9.4版（SASInstitute）进行了所有分析。

受试者

在年2月6日至年5月21日之间，共有名女性符合入组，并被随机分配至子宫肌瘤切除术或子宫动脉栓塞术组中（每组名）。2年时有主要结局数据的女性百分比为81%（/名女性）（图1）；在至少1个评估时间点有UFS-QOL问卷的健康相关生活质量维度评分的女性人数为（89%）。两组的基线特征相似，影像学检查结果提示，两组的子宫肌瘤严重程度和分布相似（表1）。在子宫肌瘤切除术组的初次手术中，86例（82%）为开腹手术。

主要结局

随访2年发现UFS-QOL调查表中与健康相关的生活质量的平均得分显著高于两组的基线得分，但子宫肌瘤切除术组的改善幅度大于子宫动脉栓塞组（校正后平均差异为8.0分；95％置信区间[CI]为1.8-14.1；p=0.01。对缺失回复进行填补后的平均校正差异，6.5分；95%CI，1.1～11.9）（图2）。其他敏感性分析也得出了相似的结果。

次要结局

术后6个月和1年，子宫肌瘤切除术组中与健康相关的生活质量的平均得分也高于子宫动脉栓塞术后的得分（表2和图2）。在6个月和2年时，UFS-QOL症状严重程度维度评分的平均差分别为－6.1分（95%CI，－11.4～－0.9）和－3.8分（95%CI，－9.4～1.8），均为子宫肌瘤切除术的结果较好，而两组的月经出血评分相似。2年时，子宫肌瘤切除术组表示会向朋友推荐该手术的女性比例为93%，而子宫动脉栓塞术组为84%，此外两组中表示愿意再次接受该手术的女性百分比分别为78%和74%。

在随机分组后2年内，子宫动脉栓塞术组9名女性（8%）和子宫肌瘤切除术组5名女性（4%）报告怀孕；子宫动脉栓塞术组有6例活产，子宫肌瘤切除术组有4例活产。在大多数时间点，两组的激素水平似乎无明显差异。

术中并发症的发生率很低，仅1例子宫肌瘤切除术转换成了子宫切除术，1例腹腔镜子宫肌瘤切除术改成了开腹子宫肌瘤切除术。子宫动脉栓塞术后6个月，80名患者接受MRI检查，有32例（40％）肌瘤完全梗死。表3显示了对手术并发症进行意向性分析的结果。子宫动脉栓塞组的例女性中有27例（24％）发生了初次手术围手术期和术后并发症，子宫肌瘤切除术组的例女性中有34例（29％）发生了围手术期和术后并发症（相对危险度为1.2；95％CI，0.8-1.9；p=0.40）。子宫动脉栓塞组的中位住院时间为2天（四分位距，2-3），子宫肌瘤切除术组为4天（四分位距，3-5）。子宫动脉栓塞组的名女性和子宫肌瘤切除术组的名女性（在2年时可获得数据）中，分别有18名女性（16％）和8名女性（7％）进行了额外的肌瘤相关手术。

虽然在子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞术后2年时，参与者的健康相关生活质量评分均有改善，但评分表明子宫肌瘤切除术组的健康相关生活质量较高。两组的月经出血评分变化相似，手术相关的并发症的总发生率均较低。与子宫动脉栓塞术组相比，子宫肌瘤切除术组在健康相关生活质量评分方面平均有6～8分的获益，这与2年时小至中等的标准化治疗获益一致。然而，这些估计值的95%CI表明，可能出现的结果范围从肌瘤切除术与栓塞术相比几乎无获益至两组间有中等（15分）差异。之前对这两种干预措施进行的研究已经表明患者与基线相比可有与本研究类似改善。本试验观察到的EQ-5D评分的组间差异与之前报告的EQ-5D评分的平均最小重要差异一致，并且为观察到的UFS-QOL评分的组间差异提供支持。

在2年随访期间，子宫动脉栓塞术组再次接受手术干预的人数显著超过子宫肌瘤切除术组，子宫动脉栓塞术组较低的生活质量可以为其提供部分解释。但由于患者偏好或临床决策方面的原因，在初次手术中，子宫肌瘤切除术组接受子宫切除术的人数超过子宫动脉栓塞术组。

两组在卵巢储备的生物标志物水平（作为连续变量评估）方面无差异，即使是在针对基线值进行校正后。在测定了FSH水平，并为卵巢衰竭设定了不同阈值的既往随机试验中，结果也表明并无确实证据表明子宫动脉栓塞术可造成伤害。本试验中的怀孕人数太少，无法确定手术对生育能力的影响。

本试验的规模超过既往比较子宫动脉栓塞术与其他手术的试验，并且提供了以患者为

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