例1.最常见的子宫内膜异位症病灶部位在

A．子宫浆膜

B．卵巢

C．宫颈

D．直肠子宫陷凹

E．宫骶韧带

例2.女、30岁。继发不孕伴痛经2年。妇科检查：宫颈光滑、子宫后位、正常大小、粘连固定、经阴道后穹隆扪及触痛结节。应诊断为：

A.慢性盆腔炎

B.子宫内膜异位症

C.卵巢癌

D.子宫腺肌病

E.盆腔结核

例3.女，42岁。已婚，G2P1，人工流产2次，近2年，月经期延长，量多，痛经明显，子宫孕60天大小，质硬，经期检查时子宫触痛明显，双附件正常，最可能的诊断为：

A.子宫肌瘤

B.子宫腺肌病

C.子宫肥大

D.子宫内膜异位症

E.早孕

题目解析

例1：考察子宫内膜异位症的大体病理，内异症侵犯的部位包括卵巢、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段、盆腔腹膜、输卵管等，其中卵巢是最常见的病灶部位，故本题答案选B。

例2：考察子宫内膜异位症的诊断，题干信息符合内异症的典型临床表现，包括育龄妇女继发不孕、痛经、子宫后位、子宫粘连固定、查体有触痛结节，根据病史及体检可诊断为内异症，故本题答案选B。

例3：考察子宫腺肌病的诊断以及与内异症的鉴别，子宫腺肌病与子宫内膜异位症都有进行性痛经的表现，许多症状和体征都相似，但最主要的区别在于子宫腺肌病患者子宫大小均匀增大如孕周大小，而内异症患者子宫大小正常，把握住这个鉴别点则不难发现题中患者最有可能的诊断是子宫腺肌病，故本题答案选B。

知识点详解

一、子宫内膜异位症

1.概念与病因

（1）概念

具有活性的子宫内膜（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时成为子宫内膜异位症，简称内异症。

（2）病因

子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫调节学说、其他因素。

2.病理

基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，导致周围纤维结缔组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。

（1）大体病理

①卵巢

卵巢浅表皮层的红色、蓝紫色或褐色囊性肿块，反复周期性出血，内含暗红色、似巧克力样糊状陈旧性血性液体，也称巧克力囊肿。

②宫底韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段

紫褐色实质性结节或包块。

③输卵管及宫颈

紫褐色实质性结节或包块。

（2）镜下检查

镜下可见典型的异位内膜组织，包括子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血成分。

3.临床表现

（1）症状

①下腹痛和痛经

②不孕

③月经异常

④性交不适

⑤其他部位出现周期性疼痛、肿块和出血等。

（2）体征

妇检可扪及肿块、囊肿破裂时腹膜刺激征阳性，双合诊发现子宫后倾固定，多处扪及触痛结节，单/双侧附件触及囊实性包块。

4.诊断与鉴别诊断

（1）诊断

根据症状和体征可初步确诊

①影像学检查：B超

②CA

③抗子宫内膜抗体

④腹腔镜检查（最佳方法）

（2）鉴别诊断

卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病等。

5.处理

（1）治疗原则

缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。

（2）期待疗法

（3）药物治疗

口服避孕药、孕激素、孕激素受体水平拮抗剂、孕三烯酮、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂（药物性卵巢切除）。

（4）手术治疗

保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治术。

（5）药物加手术治疗。

（6）不孕的治疗。

二、子宫腺肌病

1.概念与病因

（1）概念

当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。

（2）病因

基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多次妊娠以及分娩、人流、慢性子宫内膜炎造成子宫内膜基底层损伤与该病有关。

2.病理

（1）异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫均匀性增大，前后径明显增大，呈球形。剖面见子宫肌壁显著增厚且硬，无旋涡状结构。

（2）少数子宫腺肌病病灶局限性生长形成结节和团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。

3.临床表现

（1）症状

经量过多、经期延长和进行性加重的的痛经，疼痛位于下腹正中。

（2）体征

子宫均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛。

4.诊断

临床表现可确诊，影像学检查可辅助诊断。

5.治疗

（1）有生育要求、症状轻、近绝经患者：达那唑、孕三烯酮、GnRHa治疗，也可行病灶挖出术。

（2）无生育要求或药物治疗无效：全子宫切除术。

三、子宫脱垂

1.概念与病因

（1）概念

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外称子宫脱垂。

（2）病因

分娩损伤、长期腹压增加、盆底组织发育不良或退行性变。

2.临床分度

3.临床表现

（1）症状

①I度：多无自觉症状。

②腰骶疼痛和下坠感

③腹压增加是阴道口有块状物脱出，开始在休息时可回缩，严重者不能回缩。

④长期脱出可出现宫颈溃疡、出血、继发感染。

⑤III度患者常伴阴道前壁脱出，可伴尿潴留或压力性尿失禁。

（2）体征

II、III度患者宫颈和阴道黏膜明显增厚、宫颈肥大。

4.诊断

病史和体检可明确诊断。

5.处理及预防

（1）支持疗法

（2）非手术治疗

子宫托、其他疗法（盆底肌肉锻炼、补充雌激素等）。

（3）手术治疗

①阴道前后壁修补术

②阴道前后壁修补+主韧带缩短及宫颈部分切除术（曼氏手术）

适用于年龄较轻，希望保留子宫的II、III度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂患者。

③经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补

适用于年龄较大，不需保留子宫的II、III度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂患者。

④阴道纵膈形成术

适用于年老体弱不能耐受较大手术，不需保留性交功能者。

⑤引导子宫悬吊术

（4）预防

①提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密。

②分娩时正确处理，提高助产技术。

③产后避免提早参与重体力劳动。

④积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘。

⑤提倡产后保健操。

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