曹冬焱教授

大多数年轻的Ⅰ型子宫内膜癌患者往往有多年的功血、不孕的历史，除了治疗肿瘤还希望能够保留子宫，完成生育。而这些早期年轻子宫内膜癌患者的病变多为浅表局限于子宫内膜内，分化好，孕激素受体阳性，对激素治疗反应率高，从而为采用大剂量孕激素代替手术保守治疗子宫内膜癌提供了条件。

1．哪些子宫内膜癌患者可行孕激素保守治疗？

2．治疗中有哪些风险？如何监测治疗效果和风险？

3．子宫内膜病变逆转后的后续治疗有哪些？

病例分享

病例1×x，30岁，G0P0。

病史：经期延长10天4～5年，淋漓不净2个月。

查体：宫颈光滑，子宫丰满，双侧附件未及占位。

辅助检查：盆腔超声提示子宫内膜增厚为1.2cm，内见实性结节，血流丰富；盆腔MRI显示子宫内膜增厚，结合带完整。宫腔镜检查见内膜多发息肉样突起；诊刮病理：内膜息肉样中重度不典型增生，局灶癌变，免疫组化染色ER+、PR+。

治疗过程：采用持续口服大剂量孕激素的方案：甲地孕酮（MA）mg，bid，每月随诊了解有无阴道无出血，血常规CBC、肝肾功能及超声显示子宫内膜厚度。

疗效：治疗3个月诊刮病理：腺体完全退缩，间质蜕膜样变，又巩固治疗3个月，共治疗6个月转生殖中心后续助孕。

妊娠结果：停止治疗后10个月，促排卵药生化妊娠，但早孕期自然流产。

复发：自然流产后2个月不规则阴道出血，超声子宫下段实性低回声1.2cm×0.9cm；MRI：内膜稍厚；诊刮病理为高分化子宫内膜样癌，PR++。

再次治疗：醋酸甲羟孕酮MPAmgQD+GnRHa3.75mgIHqm×6个月，诊刮病理再次完全逆转。

再次助孕：人工促排卵-体外受精-胚胎移植（IVF-ET）成功妊娠，孕39+6周因持续枕横位行剖宫产顺娩健康女婴。

随诊：产后3个月，宫内置入曼月乐，月经周期正常，量偏小。随诊至今距离第一次治疗后43个月，产后为第10个月，无瘤存活。

病例岁，G1P0。

病史：难免流产清宫术后10个月，持续阴道出血2个月。

查体：宫颈无异常，子宫稍大，双侧附件无占位。

辅助检查：盆腔超声提示子宫内膜厚2.8cm，回声不均；MRI宫底右侧内膜厚1.02cm，相邻结合带中断；盆腔多发淋巴结，良性增生可能性大。诊刮病理：高分化子宫内膜样腺癌，ER++，PR++。腹腔镜探查+盆腔淋巴结取样：双卵巢正常，盆腔淋巴结未见转移癌（0/15）

治疗过程：MAmgbid×2个月，治疗1个月后阴道间断流血，服药2个月余超声发现宫腔丰富血流的混合回声4.7cm×3.0cm，后壁肌层明显变薄0.17cm，左附件肿物8.7cm×7.0cm，内见菜花样低回声。遂停止治疗，剖腹探查，术中见左卵巢实性占位8cm，冷冻病理为子宫内膜样癌，充分知情后家属放弃保留生育功能，行全子宫双附件切除+阑尾+大网膜切除，术后病理：宫腔高分化子宫内膜样癌，侵及浅肌层，部分腺体萎缩；左卵巢高分化子宫内膜样癌。术后TC化疗3程，随诊至术后58个月，无瘤存活。

1．子宫内膜癌保留生育功能治疗的适应证子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的目的是使年轻的早期子宫内膜癌患者能通过治疗得到肿瘤缓解和完成生育两个目的，存在风险和不确定因素，因此并非所有内膜癌患者都适用，其适应证为：年龄≤40岁；有强烈的生育要求；组织学类型为子宫内膜样腺癌；组织分化为高分化；病变局限于子宫内膜内，无子宫肌层浸润，无宫外扩散，无淋巴结受累；孕激素受体表达为阳性；无肝肾功能异常、血栓栓塞性疾病等孕激素治疗禁忌(适用于孕激素治疗者)；患者经充分知情能顺应治疗和随诊；不合并有无法解决的不能生育的疾病。因此，在治疗前详问病史、仔细查体、全面评估和充分知情非常重要。上面第2例患者无明显的功血历史，查体无肥胖，盆腔MRI可疑淋巴结肿大，因而我们治疗前格外谨慎，甚至采用了腹腔镜检查和盆腔淋巴结取样来排除子宫外病变，确认其治疗前符合适应证。病例1的患者虽然治疗后内膜癌复发，但经过评估仍然符合保守治疗的适应证，知情和随诊又没有问题，因此再次保守治疗成功。

2．疗效评估和风险监测文献和我院的治疗经验是：孕激素治疗子宫内膜癌，至少10～12周起效，大约50%～70%的患者在治疗6个月时内膜可达完全逆转，因此疗效的评估通常以每3～4个月通过宫腔镜或诊刮获得内膜进行组织学检查来确定内膜病变是否逆转。但孕激素保守治疗的反应率并非%，也并非没有风险。治疗过程中可能出现病情进展、发生肿瘤的子宫外扩散和转移。孕激素的副作用如体重增加、肝功能异常、血栓栓塞性疾病也时有出现，因此治疗期间应密切随诊，定期监测体重变化、复查血常规、肝肾功能，盆腔超声了解内膜厚度及子宫外状况，我院的患者通常每个月随诊观察上述指标，病例2的患者就是在第2～3个月常规来复诊时超声发现了卵巢的占位，及时手术，术后病理证实为子宫的Ⅰ型内膜癌和卵巢的子宫内膜癌双癌，均为早期，因此虽然未能成功保留生育功能，但生存预后良好。如果不及时随诊，很可能待肿瘤扩散、出现腹水才发现，预后就相当不乐观了。

3．子宫内膜癌保守治疗后内膜病变逆转并非最终成功，这些患者大多合并PCOS、不排卵、不孕，如果无后续的维持治疗和人工助孕，不但生育无望，内膜癌复发的几率也相当高。因此，对治疗后暂时未婚，无生育要求者，应以规律月经周期、防止复发为目的，可定期孕激素撤退出血或宫内置入左炔诺酮宫内释放系统（LNG-IUS）。对于有生育要求者，应结合其是否有不孕、不孕的原因，积极助孕。病例1的患者经促排卵获得生化妊娠，虽然内膜癌复发，但再次保守治疗成功，IVF-ET成功妊娠、分娩。对于已治愈并完成生育的患者，有文献认为内膜癌复发的几率仍然很高，建议常规切除子宫，但就切除无病变的子宫带来的伦理和风险问题争议很大。无疑对这些患者来说：长期密切监测，定期随诊，警惕复发还是非常必要的。

摘自协和妇产科查房手册

本期编辑：袁振、王遥

欢迎

转载请注明原文网址：http://www.ibibw.com/kjscys/13318.html