郑宏，教授、主任医师、博士后、博导，自治区有突出贡献的专家、卫生部有突出贡献中青年专家、自治区优秀科技工作者。新医大临床医学院麻醉系主任兼一附院麻醉科主任，新疆麻醉质控中心主任、新疆麻醉研究所所长。“自治区重点学科”及“国家临床重点专科”学科带头人。为《中华医学会.麻醉学分会》常委,《中国医师协会.麻醉学医师分会》常委，《新疆医学会.麻醉专业委员会》主任委员,《新疆输血管理委员会》主任委员，《教育部临床医学教学指导委员会》委员。

主持国基金2项，省部级重大科学专项7项。获自治区科技进步一等奖1项、二等奖2项、三等奖2项，自治区教学成果奖二等奖1项，人民卫生出版社出版专著2部，获国家实用新型技术专利3项，发明专利1项。发表SCI论著12篇及核心期刊论著60余篇。

一、术前评估

　　（一）妊娠对凝血功能的影响

　　1.在妊娠期间，由于子宫胎盘接触面持续存在，因此除PLT、凝血因子ⅩⅠ、ⅩⅢ外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ均增加，使孕妇血液处于高凝状态。

　　2.纤维蛋白肽A、β-凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纤维蛋白原－纤维蛋白降解产物明显增加，孕前纤维蛋白原含量约3g/L，妊娠晚期增加至4.5g/L，增加40％～50％。

　　3.纤维蛋白原改变了红细胞表面的负电荷，出现红细胞线串样反应，使红细胞沉降率加快。

　　4.妊娠晚期凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）稍缩短，但凝血时间无明显改变。

　　5.纤维蛋白原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤维蛋白溶解活性降低，易形成高凝状态。

　　6.抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降。

　　（二）妊娠期血小板的变化

　　1.妊娠期PLT减少的主要原因包括：妊娠相关性血小板减少症、妊娠高血压、特发性血小板减少性紫癜、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进以及原因不明的血小板减少。

　　2.血小板减少分级：PLT减少的主要依据为PLT计数减少，国内一般以＜×/L为定义PLT减少，PLT减少可以分为四级。（1）轻度：×/L（10万/mm3）＞PLT＞50×/L，只在外伤处出血； 　　（2）中度：50×/L≥PLT＞25×/L，尚无广泛出血；（3）重度：25×/L≥PLT＞10×/L，可见广泛出血，外伤处出血不止。（4）极重度：PLT≤10×/L，自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）。

　　（三）检测方法

　　1.血小板功能检测：血块浓缩时间（CRT）、血小板黏附试验、血小板聚焦试验、血小板释放功能、血小板抗体、网织血小板检测、血小板血型。

　　2.凝血功能检测：血浆PT、PT活动度、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原、APTT、血浆凝血酶时间（TT）。

　　（四）麻醉方式

　　1.对于PLT减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉以及腰－硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。

　　2.对于PLT计数＜50×/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉。笔者认为，此类患者应严格把握硬膜外麻醉禁忌证（INR＞1.5、APTT＞40s、PLT计数＜50×/L），对不能选择硬膜外麻醉的，应该考虑患者的舒适度以及术中可能存在的不确定因素，选择全身麻醉。

　　（五）对轻度血小板减少的产妇行椎管内麻醉注意事项

　　涉及硬膜外腔的麻醉应用于PLT减少的产妇给麻醉医师带来了许多困惑，考虑到孕妇PLT减少的特殊性以及孕产妇处于高凝状况的事实，许多学者建议对这类产妇实施硬膜外腔麻醉时需要注意以下问题：1.严格的术前评估；2.合理输注血小板；3.合理应用激素；4.应用娴熟的穿刺技术；5.及时合理的处理措施；6.重视术后随访。

　　（六）麻醉药物对凝血功能的影响

　　1.局部麻醉药：大量文献报道，局部麻醉药可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α颗粒的释放和血小板的聚集，同时抑制血栓烷A2信号传导通路，从而抑制凝血功能。

　　2.静脉麻醉药：（1）丙泊酚。近年来关于丙泊酚对凝血功能的影响有很多报道，认为丙泊酚对ADP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，而对血小板数目和反映凝血因子功能的PT、APTT等无明显抑制。（2）咪唑安定。多数报道认为，咪唑安定可以抑制血小板的功能，其机制可能主要是引起血小板膜的构象改变，导致蛋白激酶C活性改变，继而抑制磷酸肌醇的清除和血栓烷A2的形成，最终抑制细胞内的Ca2+的活动和P47的磷酸化作用。SheuJR等研究发现咪唑安定发挥上述作用是有剂量相关性的，当咪唑安定浓度在6～26μmol/L时，可抑制人体血小板的聚集功能。（3）硫喷妥钠。对凝血功能的影响通常可以忽略不计。

　　3.吸入麻醉剂：尽管关于吸入麻醉剂对凝血功能的影响有很多不同的观点，但氟烷和七氟烷对血小板功能的抑制基本上已达成共识，这种抑制作用是有剂量相关性的。使用临床常用浓度的异氟烷、安氟烷、地氟烷和笑气对凝血功能的影响基本上可以忽略，但大量使用上述吸入麻醉剂对凝血功能的影响还有待进一步的研究。

　　4.阿片类药物和肌松剂：对凝血功能基本上没有影响，但某些阿片类药物（如舒芬太尼）的使用可减少静脉麻醉药物或吸入麻醉剂的用量，从而间接地减少血液丢失。

　　（七）导致产后出血的主要原因

　　产后出血有4大原因：1.子宫收缩乏力约占产后出血的50％；2.软产道撕裂约占20％；3.胎盘残留或滞留占5％～10％；4.凝血功能障碍引起的产后出血极少，除非DIC、羊水栓塞等继发性全身凝血功能障碍等情况。

二、术中管理

　　（一）全身麻醉药物的选择

　　胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂质性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都能以被动扩散方式通过胎盘。很多因素可以影响药物的扩散速度，包括胎盘两侧的药物浓度差、膜的厚度以及扩散面积、子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素包括分子量的大小（大于道尔顿）、高脂血性、低蛋白结合率、低离解度都是药物容易透过胎盘屏障的因素。几乎所有的麻醉、镇痛药都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性或大分子或高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。

　　（二）全面评估产妇凝血功能

　　对于妊娠女性凝血功能的判断，目前还没有明确依据。PLT在凝血过程中具有非常重要的作用，表现为：1.激活的PLT为凝血因子提供磷脂表面，参与内、外源性凝血途径因子Ⅹ和凝血酶原的激活；2.PLT质膜表面结合许多凝血因子，激活加速凝血；3.PLT激活后释放颗粒的内容物，增加纤维蛋白，加固凝块。孕产妇本身血液即已存在高凝状态，临床工作中要正确认识妊娠期PLT减少，PLT计数检查仅反映PLT数量，而不能反映PLT功能，因此，仅凭PLT计数来评价及选择麻醉方式，都是片面的。

　　（三）术中进行有创监测

　　对于PLT减少的产妇，为了预防术中可能出现大量出血，极有必要进行有创监测，做到提前“抢救”，以防发生危险。进行有创动脉血压监测可以及时发现血压波动，以便及时进行处理。监测CVP可以评价产妇的容量情况，指导液体治疗。但是同样要注意，如果该产妇血小板极低，在进行有创操作时应尽量轻柔，避免操作引起的出血。

　　（四）孕产妇出现血小板数量或功能异常时输注血小板的方式

　　输注1UPLT理论上可以提高患者PLT计数（5～10）×/L，也有报道显示输入一个机采量PLT可提升PLT计数（10～20）×/L，但具体的增加数量和存活时间还取决于病因和血小板新鲜程度。输注方法是：对PLT计数＜50×/L的产妇，输注PLT20～30U；对PLT计数＜50×/L的产妇，输注PLT10～20U；对PLT计数在（50～80）×/L的产妇，输注PLT10～20U；速度为10U/15min。在凝血时间正常的情况下，可于术前输注PLT至1/2量时行硬膜外穿刺，余1/2量于术中再输注。但在现实情况下，PLT采集非常困难，很难使PLT数量及功能恢复至正常后，再进行麻醉和手术，具体情况仍需具体分析。其次在输注浓集PLT后10min～60min应复查PLT计数，如果未见升高，表明患者产生同种免疫抗体，需给予与组织相容性白细胞抗原（HLA）相同的单采血小板。

三、术后管理

　　（一）患者术后血小板继续减少的原因分析

　　1.手术操作必然会消耗一定数量的PLT，导致PLT数量减少。

　　2.对于急诊患者，术前未完善相关检查，诊断不明，不能排除ITP、白血病等疾病。

　　3.可能有抗PLT抗体存在，输注的PLT常迅速被孕妇体内的抗PLT抗体所破坏，因此PLT数量减少。

　　4.由于术前及术中多次输注PLT，有产生同种抗PLT抗体的危险，导致PLT数量减少。

　　5.围术期的液体治疗，可能导致稀释性PLT减少。

　　（二）血小板减少患者行椎管内麻醉的术后处理

　　1.需时常评估运动功能阻滞情况，直至患者阻滞作用完全消失。

　　2.术中使用低浓度局部麻醉药，以利于评估运动功能。

　　3.详细注明硬膜外导管拔除的要求。

　　4.硬膜外导管拔除的时机，取决于患者的具体情况，如果当前的凝血功能状态不正常，则需纠正后方可拔除。

　　5.如果PLT计数偏低，非甾体抗炎药（NSAIDs）为相对禁忌，因为此类药物可干扰PLT功能。

　　6.注意随访患者，评估椎管内血肿的相关症状和体征。

　　（三）可能存在凝血功能障碍孕产妇的术后注意事项

　　1.密切观察产妇的生命体征，及早发现可能存在的颅内出血等情况。

　　2.定期观察出血量，包括腹部切口敷料的含血量、阴道出血量和引流袋内的引流量。

　　3.每日监测血常规和凝血功能。

四、小结

　　总体来说，体会如下：1.PLT数量并非产科麻醉方式选择的唯一因素。2.对于不适合区域阻滞的产妇，全身麻醉用于产科是安全方便的选择。3.良好的子宫收缩能引起生物性结扎止血的作用，是防止产后出血最重要的因素。4.导致产妇产后出血的因素很多，但是单纯因为凝血功能障碍而导致的产后出血发生率不高，DIC、羊水栓塞等继发性全身凝血功能障碍等情况除外。

（来源：清远麻醉）

12月30日中国麻醉百家讲坛

马正良教授教授

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