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本文节选自《中国当代医药》年7月第25卷第20期 ｜摘要｜ 目的 采用回顾性研究的方法分析影响高龄产妇产后出血的危险因素袁探讨预防和减少产后出血的干预措施，为高龄产妇产后出血的预防和治疗提供参考。 方法 选取年1月~年10月在我院生产的产后出血的高龄产妇47例为观察组，并选择同期住院生产的非产后出血的高龄产妇47例为对照组，总结分析两组的临床资料，同时对可能引起产后出血的相关危险因素进行单因素和多因素Logistic回归分析。 结果 两组产妇年龄、体重指数、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组产妇吸烟史、饮酒史及家族史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；数据显示多次妊娠、妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连/植入/残留、宫缩乏力、巨大儿、软产道裂伤、凝血功能障碍等因素与产后出血有关联（P＞0.05）；妊娠期糖尿病、多胎妊娠等因素与产后出血无明显关联（P＞0.05）；Logistic多因素回归分析，产后出血是多因素共同导致的结果，与产后出血显著相关的危险因素为多次妊娠、妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连/植入/残留、宫缩乏力和巨大儿。 结论 多次妊娠、妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连/植入/残留、宫缩乏力和巨大儿是产后出血的危险因素，医师应重视高危因素的术前诊断、预防与术后处理、从而降低产后出血率。 [关键词] 高龄孕产妇；产后出血；危险因素；干预措施 产后出血（postpartumhemorrhage）是分娩期最常见、最严重的并发症，发生率约为2.0%，也是我国孕产妇死亡的主要原因，其在孕产妇死亡原因构成比中占49.1%。WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血，大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因，发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。年产后出血预防及处理指南中产后出血的定义为胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥ml、剖宫产分娩者≥ml，严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥ml，难治性性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。近年来，随着社会竞争压力的增大，晚婚晚育已是一种普遍现象，紧接着，随着二孩政策的开放，高龄孕产妇的概率逐年增高。高龄孕产妇年龄较大、生殖能力降低，常伴有其他疾病，因此产后出血的发生率会大大增加。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。本研究通过对产后出血的高龄产妇的临床资料进行回顾性研究，总结归纳分析其导致产后出血的可能危险因素，探讨预防和减少产后出血的干预措施，以期为高龄产妇产后出血的预防和治疗提供临床参考依据，现报道如下。 ｜1资料与方法｜ 1.1一般资料 选取年1月~年10月在我院生产的产后出血的高龄产妇47例为观察组，并选择同期住院生产的非产后出血的高龄产妇47例为对照组。入选产妇年龄均≥35周岁，以是否胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥ml或剖宫产分娩者≥ml为标准，分为产后出血组（观察组）和非产后出血组（对照组）。排除标准：妊娠合并先天性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、甲状腺功能亢进和其他重要脏器（如肝肾肺等）器质性和严重功能性疾病患者。 本研究经我院医学伦理委员会讨论通过，患者知情同意并自愿参加。包括产妇的年龄、身高、体重、孕龄和吸烟史、饮酒史及家族史等。采用公式计算产妇的体重指数院体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2。 临床资料包括产妇既往孕产史（包括此次妊娠，孕产史≥3次为多次妊娠）、是否巨大儿或多胎妊娠及是否合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、子宫收缩乏力、软产道裂伤、凝血功能障碍、胎盘粘连/植入/残留等。 1.2方法 产后出血的测量方法：①阴道分娩：分娩过程中及产后2~24h内在产妇臀下铺护理垫，采用称重法计算出血量；产后2h内采用产科专用接血盆收集出血量；测量数值相加计算24h内总出血量。②剖宫产分娩：术中出血量的计算。整个手术过程中敷料采用称重法计算血量，负压瓶收集血除去羊水量，术后阴道清理出的血量，三个值相加为术中出血量；回病房后24h内仍采用称重法计算出血量；测量数值相加为24h内总出血量。称重法：所有入组产妇均使用同样产褥垫，失血量（ml）=（[敷料重（g）-干净敷料重（g）]）÷1.05。 1.3统计学方法 使用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（X(—)±S）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。 ｜2结果｜ 2.1两组一般资料的比较 两组产妇年龄、体重指数、孕龄、吸烟史、饮酒史及家族史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。 2.2两组临床资料的比较 多次妊娠尧、娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连/植入/残留、宫缩乏力、巨大儿、软产道裂伤、凝血功能障碍等因素与产后出血有关联，差异有统计学意义（P0.05），而妊娠期糖尿病、多胎妊娠等因素与产后出血无明显关联，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。 2.3产后出血的多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析袁软产道裂伤和凝血功能障碍两因素被剔除，与产后出血显著相关的危险因素为多次妊娠、妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连/植入/残留、宫缩乏力和巨大儿（P＜0.05）（表3）。 3讨论 产后出血是产科防治的重要课题，临床上诊断不难，除准确评估出血量和加强观察及监测外，还需及时找出产后出血的原因和诱因，以便产妇能及时得到准确的救治。本研究通过临床数据的单因素及多因素分析显示，多次妊娠、妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连/植入/残留、宫缩乏力和巨大儿等因素与产后出血的发生有显著相关性。这些因素并非孤立存在，而是产前累积和多因素相互作用的结果。软产道裂伤和凝血功能障碍在Logistic回归分析中被剔除，可能和本研究样本量小有关。多次妊娠导致反复宫腔操作可能是导致产后出血的原因，反复宫腔操作导致子宫内膜损伤，增加了前置胎盘，胎盘粘连或植入的可能；产次过多、过频及巨大儿可致子宫过度扩张，子宫肌纤维受损则导致子宫收缩乏力，产程延长，从而导致产后出血。妊娠期高血压是妊娠期常见病，也是导致胎盘早剥的重要因素，应加强高危孕产妇的筛查和管理。胎盘因素是导致产后出血的重要因素，胎盘低置、粘连、植入和残留均直接影响子宫收缩能力，而引起产后出血。宫缩乏力是诸多因素导致产后出血的最终结果，亦是主要的危险因素之一，另一方面高龄孕产妇可能因情绪紧张等精神因素导致交感神经兴奋，引起肾上腺素分泌增多，子宫纤维不能良好收缩而导致产后出血。 产后出血的及时发现与治疗是重要的一方面，同时预防和减少产后出血的发生也同样重要。综合上述产后出血的原因及危险因素，临床上可针对性的实施以下预防措施。 ①加强婚前宣传：对育龄妇女做好计划生育宣传，加强婚前妇女的健康教育，做好避孕指导，减少非意愿妊娠流产，从根本上降低产后出血发生率；对多次刮宫的妇女应警惕胎盘粘连和残留的可能，把危险因素降低到最低。 ②重视孕期保健院早孕期对产妇进行合理的营养指导，控制孕妇及胎儿体重，孕期做好高危孕产妇的筛查和检测，加强高危管理，对不宜继续妊娠者及早终止妊娠。 ③认真观察产程：对临产妇进行有效的心理疏导，缓解其紧张情绪，实施人文服务，进行有效沟通，对于实在不能忍受疼痛的产妇施以镇痛分娩，以解除因过长时间疼痛带来的紧张情绪；尽量缩短产程，促进子宫收缩。 ④提倡自然分娩，严格掌握剖宫产指征：做好自然分娩的宣传，同时提高助产技巧；严格掌握剖宫产指征、切实降低剖宫产率。 ⑤加强产后观察：产后2h是产后出血的高发期，阴道分娩产妇应在产房内密切观察，剖宫产孕妇回病房后，护士应加强这一时段的密切观察，鼓励产房排空膀胱，及时准确的进行子宫收缩和阴道出血情况检查袁发现异常及时处理。 ⑥提高医务人员技术水平：加强培训，做好初级医生的带教工作，提高业务知识水平的同时，也加强实践能力，同时提高对出血量评估的准确性。 本研究结果提示，多次妊娠、妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连/植入/残留、宫缩乏力和巨大儿是产后出血的显著性危险因素（P0.05），医师与孕妇应重视高危因素的术前诊断、预防与术后处理，从而降低产后出血率。 综上所述，高龄孕产妇发生妊娠期合并症和并发症的概率较高，应加强对其妊娠期的体征监测，加强保健意识与健康检查，并通过饮食、心理及药物等方面的综合干预以减少产后出血发生的危险因素。 编辑：李鹏飞 审核：黄秀媚 DRAGONBOATFESTIVAL
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