经阴道超声在绝经后出血妇女子宫内膜评估中_功能性子宫出血症状

大多数绝经后子宫内膜癌患者首发症状为阴道出血，经阴道超声可以及时有效的评估子宫内膜以便于患者的临床治疗。若评估失败或是在评估持续性或复发性出血的妇女时，可个体化选择宫腔镜检查和刮宫检查。但经阴道超声检查不适合作为对绝经后未出血的妇女子宫内膜癌的筛查。

摘要

在美国子宫内膜癌是最常见的妇科肿瘤类型。超过90%的绝经后子宫内膜癌患者首发症状为阴道出血。子宫内膜癌的临床危险因素包括（但是不仅仅局限）年龄、肥胖、单用雌激素、多项并发症(如多囊卵巢综合征、2型糖尿病、宫颈细胞学筛查中的不典型腺体细胞)，评估绝经后出血时妇科恶性肿瘤家族史也应考虑在内。绝经后出血的临床治疗需要及时有效的评估，以排除或确诊子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变。如果超声图像显示子宫内膜回声较薄(小于或等于4mm)，经阴道超声通常足以初步评估绝经后出血，而子宫内膜厚度小于或等于4mm的子宫内膜癌的阴性预测值大于99%。作为首选的评估绝经后妇女首次阴道出血的方法，经阴道超声是一种合理的优于子宫内膜取样的检查。如果“盲检”不能发现子宫内膜增生或恶性肿瘤，在评估持续性或复发性出血的妇女时，有必要进行进一步的检查，如宫腔镜检查和刮宫检查。尽管基于患者特点和危险因素的个体化评估是适当的，但是偶然发现子宫内膜大于4mm的绝经后未出血的患者不需要做常规的评估。经阴道超声检查不适合作为对绝经后未出血的妇女子宫内膜癌的筛查。

建议和结论

美国妇产科医师学会提出以下建议和结论:

?对绝经后出血病人的临床处理需要及时有效的评估以排除或诊断子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变。

?如果超声图像显示子宫内膜回声较薄(小于或等于4mm)，则经阴道超声适合于绝经后出血的初步评估。子宫内膜厚度小于或等于4mm，对子宫内膜癌的阴性预测值大于99%。

?评估绝经后初次出血妇女的方法中，经阴道超声检查是子宫内膜组织活检的合理替代首选。

?经阴道超声检查对于分诊在门诊接受子宫内膜取样但组织不足以诊断时的妇女是有用的。

?不能对绝经后出血妇女的薄而明显的子宫内膜回声做出充分鉴别时，应选择宫腔造影，宫腔镜检查或子宫内膜活检。

?在评估持续性或复发性出血的妇女时，如果“盲检”不能发现子宫内膜增生或恶性肿瘤，需要做进一步检查，如宫腔镜检查和刮宫术。

?轴向子宫、肥胖、子宫肌瘤、子宫腺肌症或者子宫手术病史都可对经阴道超声评估获得可靠的子宫内膜厚度和质地造成困难。

?由于罕见的子宫内膜癌(尤其是II型)的子宫内膜厚度小于3mm，出现持续或复发性子宫出血时不管子宫内膜厚度如何都应提示对子宫内膜进行组织学评估。

?在绝经后没有出血的患者中偶然发现子宫内膜厚度大于4毫米的，不需要定期进行评估。但是根据患者特点和危险因素进行个体化评估是合适的。

子宫内膜癌是美国最常见的妇科肿瘤类型。在年，估计有例新确诊的子宫癌，大约有例死亡(1)。大多数子宫癌(92%)发生在子宫内膜，称为子宫内膜癌。超过90%的绝经后子宫内膜癌患者的首发表现为阴道出血(2)。绝经后阴道出血通常是由于阴道粘膜或子宫内膜萎缩引起的。根据年龄和危险因素，1-14%绝经后出血的妇女会患子宫内膜癌(3-6)。绝经后出血的临床治疗需要及时有效的评估，以排除或诊断子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变。

该委员会的意见描述了使用阴道超声来评估绝经后出血的妇女，以及如何处理意外发现的子宫内膜回声增厚在无症状绝经后妇女。

　经阴道超声　

子宫内膜厚度是经阴道超声观测经子宫长轴子宫内膜回声前后厚度的最大值。早期的文献报道经阴道超声检查与子宫内膜活检比较后一致发现：子宫内膜厚度在4-5mm或以下的绝经后出血的妇女，可以可靠地排除子宫内膜癌(7-9)。而后许多论证性多中心试验完成(见表1)。超声图像显示子宫内膜回声较薄(小于或等于4mm)，这对子宫内膜癌的阴性预测值大于99%，所以经阴道超声适合于绝经后出血的初步评估。

表1绝经后出血妇女子宫内膜厚度与肿瘤的关系

参考文献

内膜厚度*

指定子宫内膜厚度妇女人数/总妇女人数

患癌人数

阴性预测值

Karlsson?

≤4mm

/1,

Ferrazzi§

≤4mm

99.4%

≤5mm

99.1%

Gull

≤4mm

Wong?

≤3mm

1,/4,

99.7%

≤4mm

2,/4,

99.6%

≤5mm

3,/4,

99.6%

*经阴道超声检查。

?阴性预测值:阴性检测结果为真阴性的概率。

?KarlssonB,GranbergS,WiklandM,YlostaloP,TorvidK,MarsalK等。经阴道超声检查绝经后出血妇女子宫内膜——北欧多中心研究。AmJObstetGynecol;:-94。

§FerrazziE,TorriV,TrioD,ZannoniE,FilibertoS,DordoniD。超声测量子宫内膜厚度:预测绝经后出血患者萎缩内膜的有用试验。意大利多中心研究。UltrasoundObstetGynecol;7:–21。

GullB,KarlssonB,MilsomI,GranbergS.超声能代替诊断性刮宫吗?绝经后出血行子宫内膜超声测量作为子宫内膜癌预测指标的纵向评价。AmJObstetGynecol;:–8.

?WongAS,LaoTT,CheungCW,YeungSW,FanHL,NgPS,etal.子宫内膜厚度在绝经后出血中再次评估子宫内膜癌的价值:回顾性队列研究。BJOG;:-46。

超声测量子宫内膜回声的初步评估应只提供给绝经后出血的妇女，如果发现薄回声就不需要进一步评估。持续或复发性出血应接受另外的评估。评估绝经后妇女的首次出血，经阴道超声检查是一种合理的替代子宫内膜活检的首选方法。B超仅适用于患者患癌症及子宫内膜增生的概率较低，并且在正常B超检查后不需要接受额外的检查。子宫内膜活检对于绝经后出血的妇女也是一种合理的首选方法(10)。但首次评估不需要两项检查都做。

子宫内膜癌的临床危险因素，包括但不限于年龄、肥胖、未对抗雌激素的使用、特殊的医学疾病(如多囊卵巢综合征、2型糖尿病、宫颈细胞学筛查中不典型腺体细胞)，评估绝经后出血时妇科肿瘤的家族史也应考虑在内。一项对4,名香港妇女进行的回顾性队列研究基于不同的截断值评估了子宫内膜癌的检出率，并得出结论：进一步评估的预定阈值应基于现有资源、并发症和可接受的检出率(11)。绝经后出血的妇女(根据临床危险因素或临床表现)如有子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变高危因素的，子宫内膜活检应作为的患者的一线检测。表2为经阴道超声选取不同阈值漏诊的子宫内膜癌病例数。

表2、基于不同子宫内膜厚度阈值的子宫内膜癌漏诊综合资料

经阴道超声子宫内膜厚度阈值

子宫内膜癌漏诊数

最简形式漏诊的等效比例

≤3mm

5/1,例癌症

≤4mm

12/4,例癌症

≤5mm

15/3,例癌症

来自KarlssonB,GranbergS,WiklandM,YlostaloP,TorvidK,MarsalK等的数据。北欧多中心研究:绝经后出血妇女的子宫内膜评估。AmJObstetGynecol;:-94;

FerrazziE,TorriV,TrioD,ZannoniE,FilibertoS,DordoniD。超声诊断子宫内膜厚度:预测绝经后出血患者子宫内膜萎缩的一种有用的检测方法。意大利多中心研究。UltrasoundObstet;7:-21;

GullB,KarlssonB,MilsomI,GranbergS.超声能代替诊断性刮宫吗?绝经后出血的纵向评估和子宫内膜超声检查作为子宫内膜癌的预测指标。AmJObstetGynecol;:–8;

WongAS,LaoTT,CheungCW,YeungSW,FanHL,NgPS等。绝经后出血子宫内膜癌检测中子宫内膜厚度的再次评估:回顾性队列研究。BJOG;:-46。

以4mm作为子宫内膜回声的截断值，经阴道超声阴性预测值极高(大于99%)。然而，增厚的子宫内膜回声不能作为任何特定的病理诊断。即使筛查结果为阴性的女性确实没有这种疾病的可能性非常高，但子宫内膜回声薄也不能排除所有疾病的可能性。此外，子宫内膜薄回声不能可靠地排除II型子宫内膜癌(如子宫乳头状浆液性、粘液性、透明细胞癌)(12)。即使是子宫内膜回声明显较薄的女性，绝经后出血反复发作和绝经后持续出血也需要组织学评估(10)。由于其可操作性，门诊使用一次性使用器具进行子宫内膜取样是组织学评价的首选方法。如果盲检不能显示子宫内膜是增生或恶性，在对持续性或复发性出血的妇女评估时需要进行进一步的检查，如宫腔镜检查和诊断性刮宫术(10)。

经阴道超声检查的局限性　

不可能通过有意义的阴道超声检查完成对所有女性子宫内膜厚度的可靠评估(13-14)。子宫内膜最厚的部分应垂直于其前后直径的纵向平面测量，代表回声边界之间的距离(图1)(15)。轴向子宫、肥胖、子宫肌瘤、子宫腺肌症或子宫手术病史可能难以获得可靠的经阴道超声评估的子宫内膜厚度和质地。如果超声不能充分鉴别绝经后出血女性的子宫内膜厚度，则应进一步接受宫腔造影检查，门诊宫腔镜检查或子宫内膜活检(10)。此外，宫腔积液不应包括在测量的子宫内膜厚度中。如果发现子宫内膜异常，应进行子宫内膜活检。

图1所示测量子宫内膜厚度。子宫内膜厚度在最厚部分测量的子宫内膜厚度，作为垂直于子宫中线纵切面的回声边界(卡钳)之间的距离。

组织活检不能获得充分诊断　

子宫内膜组织活检导致诊断结果不足是常见的。一项研究为经阴道超声和子宫内膜活检对97例绝经后出血的妇女进行连续检测，其中子宫内膜厚度小于5mm的45例妇女中，仅有82%进行了刮宫活检(16)。在这些女性中，只有27%的人获得了足够诊断的样本。取样是否充分与宫腔形态和深度无相关性。在对绝经后出血妇女的研究荟萃分析中，活检失败(如样本不足或无法活检)的范围为0-54%(17)。吸管取样标本的失败率在10.4%(17)。

经阴道超声检查对于在门诊进行子宫内膜取样但组织不足以诊断的妇女分类是有用的(18)。在一项研究中，29.8%被评估为子宫异常出血的女性显示“子宫内膜样本不足”(随访2年后均未出现子宫内膜增生或癌症)。在子宫内膜活检不充分后，如果随后的经阴道超声显示绝经后出血且出血已停止的妇女出现薄回声，则无需进一步评估(表1)。由于罕见的子宫内膜癌(尤其是II型)可表现为子宫内膜厚度小于3mm，所以无论子宫内膜厚度如何，持续或复发性子宫出血都应进行子宫内膜的组织学评估(10)。

绝经后妇女无出血　

经阴道超声在绝经后出血妇女中可以排除疾病，但不宜用于无出血症状的绝经后妇女。在名绝经后没有出血的妇女接受筛查后接受选择性雌激素受体调节剂的研究中,子宫内膜厚度小于等于6毫米能排除恶性肿瘤的阴性预测值为99.94%(在名女性中只有一例癌症),对于复杂性增生的阴性预测值为99.77%(名中只有4例女性)(19)。42例子宫内膜厚度大于6mm的女性中，1例为腺癌，无增生病例(阳性预测值2.4%)。在另一项研究中，82名无症状绝经后妇女在超声检查中偶然发现子宫内膜厚回声疑似息肉(20)。所有妇女均行手术宫腔镜检查。其中良性息肉68例，粘膜下肌瘤7例，萎缩性子宫内膜6例，增生性子宫内膜1例。一例息肉含有单纯性增生，无子宫内膜癌或复杂性增生的病例。并发症发生率为3.6%(穿孔2例，插管困难1例)。从一项民事登记中随机抽取的绝经后无症状丹麦妇女的人群显示，13%的妇女有超声子宫造影检测到的非出血性息肉(21)。

一项名无症状的绝经后妇女经超声子宫造影诊断为息肉的回顾性多中心试验中，有1例报告为1期低级别癌(22)。在这项对无症状女性的试验中，任何癌症的发病率都是1/。回顾性研究名绝经后有子宫内膜癌特征表现的妇女与名无症状但有可疑症状子宫内膜癌表现的女性，子宫内膜经阴道超声检测在偶然发现癌症患者和绝经后有出血临床表现接受治疗后8周的患者之间并没有发现5年生存的预后优势(23)。

绝经后未出血的患者子宫内膜测量值偶尔大于4mm无需常规评估，但根据患者特点和危险因素进行个体化评估是合适的。因此，经阴道超声检查对于绝经后未出血的子宫内膜癌患者并不是一种合适的筛查工具。

医院翻译团队：沈杨，陈茜，丁波，徐敬云，王艳，张啸宇，范丽丽，孙梦，李泽敏，王海丽，张佩丽，汤丽丽，钱秋萍，姚珊珊，陶金园，杨鑫，冯笑笑，Sugandha，Mukunda，殷瀚，周青，史曼，张仪迪。

翻译原文来源：ACOG委员会意见：经阴道超声检查评估绝经后阴道出血患者的子宫内膜（No.）