摘要：

患者是一位62岁男性，体检时超声检查提示肝区实质性肿块。胸部CT提示右下肺肿块影1.3㎝*2.0㎝，肝转移可能。几个月后来进行治疗，结合其检查结果确诊为混合型肝癌，行替雷利珠单抗和仑伐替尼系统治疗。从去年10月份到目前为止，郎先生12个周期的治疗已经结束，疗效评价完全缓解。

男，62岁

混合型肝癌

年10月

替雷利珠单抗+仑伐替尼

12周期，间隔21天，共10-12月

疗效评价完全缓解，复查CT肝结节、肺结节缩小，无新生病灶。血红蛋白值、白蛋白值正常，总胆红素值、直接胆红素值、肿瘤标志物下降，手足综合征消失。

一、初次面诊

郎先生去年1月在当地体检的时候超声检查提示肝区可见实质性肿块，约7.9㎝*6.1㎝。胸部CT提示右下肺肿块影1.3㎝*2.0㎝，肝转移可能。又做了穿刺病理活检（图一），结果提示肝占位浸润性癌，符合混合性肝细胞-胆管细胞癌，基因检测无突变；肺部结节符合肝来源。后来因为个人原因郎先生未能立即进行治疗。

（图一：病理提示肝占位浸润性癌，符合混合性肝细胞-胆管细胞癌）

去年10医院治疗，给我看了之前的检查结果。“医生，我这个是不是很严重了，治不治得好啊？”郎先生担心地问。我听后稳定他的情绪说：“郎先生，您先别担心，我们先检查看看你现在的疾病情况，然后再制定治疗计划好吗？”说完郎先生跟着我去做了检查。

二、治疗经过

当时我先给郎先生做了生命体征、体格检查，右上腹可扪及约8.9㎝*7.0㎝包块。CT查看病灶，肝脏占位较之前增大，约9.3㎝*7.2㎝，其余病灶与去年1月检查无变化。血常规提示血红蛋白92g/L下降，轻度贫血；血小板69*10^9/L下降，血小板减少。白蛋白24.7g/L下降，低蛋白血症；总胆红素38.9umol/L上升、直接胆红素14.2umol/L上升。肿瘤标志物甲胎蛋白值.64ng/ml升高。结合郎先生的检查结果并根据中国肝癌的分期方案CNLC我可为郎先生确诊为肝混合性肝细胞-Ⅲb期，右肺转移，无突变。

为郎先生确诊后，我赶忙为他制定诊疗计划，根据郎先生的意愿以及病情，不可行手术治疗，我拟定为他行替雷利珠单抗和仑伐替尼系统治疗，拟行12周期，间隔21天，共需要10-12月左右时间。

郎先生的轻度贫血症状并不需要进行药物干预，我为他进行间断氧疗，嘱其多休息少活动从而减少氧耗。还嘱他多食补血食物、营养丰富的食物保证机体需要量的摄入和轻度贫血的营养补充。低蛋白血症主要是采用人血白蛋白的静脉输注，同时食物补充优质蛋白进行辅助纠正。人血白蛋白是以人血为原料加工处理过的血液制品，发热、寒颤、皮疹、恶心等人血液制品存在的不良反应发生率低于直接输血，较为安全。治疗过程中我严密监测郎先生的血常规、肝功能情况，观察预后。

郎先生的血小板减少可以引起出血的发生，如紫癜、牙龈出血大便隐血等各种情况，注意观察。

替雷利珠单抗一款人源化IgG4抗PD-1单克隆抗体药物。可以用于肝癌患者和肺癌患者，很适合治疗郎先生这种肝癌伴有肺转移的患者，能有效延长郎先生的生存期。该药物常和仑伐替尼联用治疗肝脏肿瘤。除此之外，该药物还可以作用于尿路上皮癌、结直肠癌、胃癌、食管鳞状细胞癌、子宫内膜癌患者。

仑伐替尼是一种口服多靶点受体酪氨酸激酶(RTK)抑制剂，能够一直促血管生成和致癌信号通路相关的RTK，抗肿瘤效果良好。该药物也是适用范围也很广，甲状腺癌、肾细胞癌等。常见不良反应为高血压、蛋白尿、腹泻、食欲下降、疲劳以及手足综合征等。

两者联用治疗晚期原发性肝癌，使用后疾病进展率低，能有效延长郎先生这样的肝癌患者的生存期。效果比用单药治疗抗肿瘤更加显著，能有效控制疾病，改善患者生活质量。

郎先生一直采用该方案按周期进行化疗，此次入院已经是第12个周期的治疗了，期间在进行第6个周期的治疗时郎先生出现了手足综合征，双手和双足出现了脱皮情况。鉴于情况较轻，我当即予郎先生配合使用尿素软膏进行治疗。后续的化疗用药并在可控范围内调整仑伐替尼的用药剂量，郎先生的手足综合征慢慢好了起来。

三、治疗效果

从去年10月份到目前为止，郎先生12个周期的治疗已经结束，疗效评价完全缓解。复查CT先是肝占位结节约4.5㎝*4.1㎝和肺部结节约0.8㎝*1.1㎝都较刚入院时缩小，并未生成新的病灶。复查血常规血红蛋白值g/L、血小板*10^9/L回升至正常。肝功能白蛋白48g/L回升至正常，总胆红素值18.9umol/L、直接胆红素值5.9umol/L下降。肿瘤标志物甲胎蛋白值.53ng/ml。手足综合征消失。郎先生未诉特殊不适，出院前对我表达感谢，我表示这是我们共同努力郎先生积极配合的结果。

四、注意事项

1、出院3周后复查肝功能、血常规值，之后定期进行复查。前两年每3个月进行一次随访，3-5年每半年进行一次，之后每年进行一次。

2、合理饮食、作息规律，适当运动，增强机体免疫力。

3、若发现咳嗽、发热、腹痛以及其他任医院进行就诊。

五、个人感悟

郎先生所患是混合型肝癌，是由肝细胞癌和肝内胆管癌两种成分混合构成。肝癌有原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤。还有继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。肝癌的治疗包括手术、放化疗、介入、靶向药物、免疫治疗等多种手段。我根据郎先生的个人情况为他进行替雷利珠单抗和仑伐替尼系统治疗，是在治疗大原则下的个体化体现。目前原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和饮食双重因素影响。所以郎先生回到集中要注意饮食环境，不可过多接触放射性物质、发霉腐烂变质食物等容易诱发癌变的物质防止复发。

从郎先生的诊疗经历里我们知道，一年前他刚体检出肝结节占位时并未采取措施进行治疗，然而等他再次入院的时候肿瘤已经比以往增大不少，这是疾病在发展的标志。郎先生这样的行为我们应当引以为戒，因为一旦发现疾病放任后我们不知道疾病在短时间里会发展到什么程度，早发现、早诊断、早治疗才是将疾病一步步铲除的正确方法。#肝癌#