|
哪个医院看白癜风好 http://pf.39.net/bdfyy/ 小编按：停了一年以上的「姨妈」再次造访？这是「返老还童」，还是……？今天的一页手册就为大家全面讲解一下绝经后出血的诊治吧！ 回复「绝经后出血」可查看本文~ 绝经后出血 post-menopausalbleeding（PMB） （一）定义 绝经：指永久性无月经状态，是由于卵巢功能停止导致，停经后12个月随诊方可诊断为绝经，是回顾性的判断。 绝经后：是从最后一次出血后一年开始算的，任何一次绝经后出血都是不正常的，需先排除恶性病变再考虑其他原因。 注： 不要和绝经过渡期功血混淆，围绝经期是指出现与卵巢功能下降有关的内分泌、生物学和临床特征起，到最后一次月经后一年。故PMB的病因不讨论绝经过渡期功血。 绝经后出血绝不是坊间传闻的「返老还童」，而必定是不正常的，需要引起重视，尽早就医，以便早期诊断、治疗，得到良好的预后。 （二）常见原因 子宫非器质性病变：是PMB的首要原因，原因较多，一般是由于雌二醇水平下降导致不规则的内膜萎缩脱落，或由于肾上腺和卵巢间质的雌激素刺激子宫内膜增生导致的出血，或是由于性激素结合球蛋白水平下降[4]导致游离雌激素升高、刺激内膜增生，同时由于无排卵而缺乏和雌激素对抗的孕激素，导致不规律的出血。 子宫内膜病变：包括子宫内膜息肉和子宫内膜癌，子宫内膜息肉以良性居多，子宫内膜癌占总体发病原因的10~30%[2]，危险因素包括子宫内膜长期暴露于孕酮、长期使用高剂量雌激素、年龄增大、未产妇、肥胖、糖尿病、初潮晚、体力活动少[1]，PMB应首先排除子宫内膜癌。 子宫其他部位病变：如子宫肉瘤。 宫颈病变：如宫颈癌、宫颈息肉，其中50%的宫颈息肉发生在绝经后。 阴道病变：由于阴道上皮缺乏雌激素导致的老年性阴道炎。 血管病变导致的出血[3]：由于内膜萎缩导致血管暴露，加之55~65岁的老人伴有心脏病、高血压等疾病，容易造成内膜血管破裂出血。 （三）诊断及鉴别诊断 1.子宫内膜癌 临床表现：绝经后阴道出血、阴道排液（血性或浆液性）、下腹疼痛； 经阴道超声（TVS）：子宫增大、宫腔内实质不均回声，宫腔线消失，肌层内不规则回声紊乱区，CDFI：斑点状或棒状血流信号，流速高、方向不定； 分段诊刮：可取病理，鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；指南推荐宫腔镜下分段诊刮（A类推荐）[6]，准确性更高、术野更大。 问题1 TVS和分段诊刮应该怎么选择？ ACOG年指南推荐绝经后出血应进行内膜活检或经阴道超声初筛，以排除恶性6，若TVS发现内膜厚度≤4mm则不需要内膜活检，＞4mm推荐宫腔镜检查或内膜活检（B类推荐）。 问题2 II型子宫内膜癌即便厚度3mm都可能发生，怎么排查？ 指南推荐无论子宫内膜厚度多少均需要组织学评估（B类推荐），即在只做TVS时也应该进行子宫内膜活检。[6] 问题3 术前检查需要做CT、MRI、PET-CT等确定全身转移情况吗？ 一般不需要。因为子宫内膜癌是通过手术进行分期的，指南不推荐术前做评估分期的检查，除了以下特殊情况：患者合并症多，尚不宜手术；有转移体征，如骨转移或神经系统转移；术前组织学提示高级别癌（3级子宫内膜样癌，乳头浆液性癌，透明细胞癌，癌肉瘤）。 2.子宫内膜息肉 临床表现：常无症状，有症状则以绝经后出血为主；息肉切除后复发率约15%[2]。恶变率变异大[2]，为0.8~4.8%，恶变的危险因素有：高龄、息肉大于1.5cm，高血压和他莫昔芬用药史； TVS或诊断性宫腔镜：内膜息肉； 诊断步骤：超声怀疑内膜息肉或诊断性宫腔镜活检发现??无恶变则息肉切除或内膜切除；??有恶变则特殊治疗。 3.宫颈癌 临床表现：阴道流血，早期是接触性出血，即性生活或妇科检查后出血，后期为不规则阴道出血。往往伴有阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄、水样； 晚期表现：累及邻近器官导致尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛； 妇科查体：早期/原位癌（-）；外生型浸润癌：息肉状或菜花状赘生物，质脆、易出血；内生型浸润癌：宫颈肥大，质硬；三合诊：宫颈旁组织增厚、结节状、质硬； TCT：上皮细胞异常，如不明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS），不典型磷脂上皮细胞（ASC）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺上皮细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（ACA）； 阴道镜：碘染色（+）、醋酸染色（+），取宫颈活检； 宫颈锥切：CINII、III，锥切后根据病理结果决定是否进一步扩大切除范围及辅助治疗。 预防[7]： 对于65岁的围绝经期女性，应每5年进行一次细胞学+HPV的检查，或者每3年做一次细胞学检查； 对于65岁的女性，若TCT和HPV检查有足够多的阴性结果，不需要再行TCT和HPV检查。足够多阴性结果是指：在近10年来连续3次细胞学结果阴性，或连续两次HPV+TCT均阴性，而最近的一次检查应在5年内；而对于有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性，应继续进行防癌筛查，至少做20年。 问题1 哪些病人需要更频繁做细胞学检查？ 1）HPV感染者：推荐第一年2次，之后每年一次[7]； 2）免疫功能不全者； 3）子宫曾有已烯雌酚暴露者； 4）CIN2,3或癌症治疗史：治疗后2年内每3个月复查一次，3~5年内每6个月一次，之后每年复查一次。 问题2 行阴道镜检查的指证是什么？ 1）ASCUS且高危型HPV感染[7]；2）宫颈刮片细胞学检查巴氏II级以上；3）肉眼观察到可疑癌变；4）宫颈锥切前确定病变范围；5）尖锐湿疣；6）慢性宫颈炎长期治疗无效；7）阴道和外阴病变。 问题3 HPV阴性的ASCUS怎么处理？ 这种情况发展为CIN3的风险很低，5年发生CIN的几率为0.54%[7]，故根据年龄段例行检查细胞学和HPV即可。 问题4 HPV阳性但TCT阴性怎么处理？ 有两种选择，一是1年后再行HPV和TCT，若TCT为LSIL或更高级别，或HPV依然阳性，则建议阴道镜；二是做HPV分型，若是高危型，则行阴道镜检查。 4.宫颈息肉 临床表现：对于绝经后妇女，以绝经后阴道出血为主（点滴出血、接触性出血），白带增多（白色或黄色）； 诊断：查体、阴道镜或宫腔镜。 问题 宫颈息肉容易恶变吗？ 宫颈息肉恶性倾向和其组织类型相关，文献报道的恶变率差异较大，0.7%到2%不等[8]，故手术摘除后必须常规送病理检查，患者摘除息肉后3个月应复查一次，之后半年或一年来复查。 5.老年性/萎缩性阴道炎 临床表现：以外阴瘙痒、灼热和阴道分泌物增多为主，可有血性白带。 妇科查体：阴道上皮萎缩、菲薄，皱襞消失，粘膜充血，可有小出血点，可有浅表溃疡。 阴道分泌物检查：大量基底层细胞、白细胞，滴虫（-）、酵母菌（-）； 若出现血性白带：宫颈刮片，必要时诊刮。 6.子宫肉瘤 临床表现：最常见为阴道不规则出血，随病情发展还有腹痛、腹部包块、压迫症状等表现； 体征：子宫增大、外形不规则，宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块，紫红色、易出血； 辅助检查：TVS+CDFI，诊刮，活检取病理。 （四）诊断思路 对于PMB患者，应先明确出血来源： 仔细查体，先排除非阴道出血的干扰； 查体和病史：出血方式（无痛性？接触性？）、伴随症状、防癌筛查结果（TCT+HPV）、妇科查体情况等——鉴别出血部位：是阴道、宫颈还是子宫来源； 先进行TVS检查，若提示内膜异常，可做下一步治疗，如诊断性宫腔镜取活检、分段诊刮、息肉切除或内膜切除。提示宫颈息肉，则考虑息肉摘除等手术；提示肌瘤且迅速增大，需考虑子宫肉瘤；若无其他异常，结合患者症状和体征考虑子宫内膜萎缩等非器质性疾病； 进一步有创检查：根据上述检查结果，可行诊断性宫腔镜、阴道镜等检查。 参考文献： 1.IzetbegovicS,StojkanovicG,RibicN,etal.FeaturesofPostmenopausalUterineHaemorrhage[J].medicalarchives,,67(6):. 2.Jiménez-LopezJS,MiguelAGS,Tejerizo-GarciaA,etal.Effectivenessoftranscervicalhysteroscopicendometrialresectionbasedonthepreventionoftherecurrenceofendometrialpolypsinpost-menopausalwomen[J].BMCwomenshealth,,15(1):20. 3.张敏.绝经后出血妇女性激素水平变化及出血原因[J].中国老年学杂志,,32(13):-7. 4.周永美.非器质性病变致绝经后出血的病因及与年龄分布的相关性[J].中国老年学杂志,,33():-. 5.吕涛,刘艳丽,吕晓玉,等.阴道超声与宫腔镜检查诊断绝经后出血的价值对比[J].中国老年学杂志,,33(15):-. 6.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletin,number,APRIL:endometrialcancer[J].Obstetricsandgynecology,,(4): 7.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletin,number,NOVEMBER:screeningforcervixcancer[J].Obstetricsandgynecology,,(5): 8.付建华,柳英兰.宫颈息肉的临床研究进展[J].现代肿瘤医学,,20(12):-. 作者：长春半夏 审阅：医院妇产科张羽副主任医师 编辑：异叶青兰 ..一页，帮你搞懂。 长春半夏鼓励我们做得更好
|
当前时间：