头条 昌江1女子O型血 医院居然失误给她

一样的不一样的视角

关于医院毛病输血事件的调查处理情况报告

省卫计委：

海南广播电视总台《夜线》栏目播出《医疗事故谁来买单》，反应医院妇产科曾发生毛病输血事件。年8月13日在贵委医政处、中医局领导及相干专家的指点下，我局组织局主要领导、医政股、县卫生医院调查，查阅相干资料并对相干科室、人员进行询问。现将调查处理情况报告以下：

1、事件经过

患者袁某某，女，41岁，因功能性子宫出血一月余，伴头晕、胸闷，于年7月4日在医院妇产科门诊救治。当时诊断为“宫血”，门诊检查血型为“O”型。

7月6日入院，诊断为子宫功能出血，血色素74g/L。因头晕较重，值班医生孙梅决定给病人输血并口头医嘱给病人交叉配血（当时未准备好配血申请单），护士吴雪琴即履行口头医嘱，给患者袁某某采血，采血后在试管上标示了患者姓名，并将标本拿回医治室与另外一血液标本放置一起。护士吴雪琴在未核对的情况下，错取标本送到检验科。检验员谭彩霞，收到标本后，未核对患者姓名和床号的情况下，也未查看试管上姓名标示，违规帮助护士将标本贴上条型码，并配验血型为“B”型。谭彩霞因验血结果与门诊检验结果“0”型不符，当时曾有疑问，咨询检验科文海峰主任后，文海峰主任未交代再次采血复查。谭彩霞又用同一标本复查，结果仍为“B”型血，即用“B”型血进行交叉配血。

6日下午，护士钟李艳履行输血遗言时，核对血型和配血报告，血型均为“B”型。17:40左右，给病人输入“B”型血。输血约5分钟后（按滴速测算，约4~5毫升），病人出现头晕、干咳、烦热等症状。钟李艳及时发现异常，立即停止输血，并向孟艺医生报告。输血停止约1.5小时后，病人出现寒战、发热（38.4℃），采取对症医治控制输血反应。

7月7日，复查血常规，发现袁某某为“0”型血。事件产生后，谭彩霞核对前次标本，发现试管标示的姓名为另外一患者姓名，及时向科主任和妇产科报告。7月8日医院组织了院内调查处理。患者袁某某经医治后，病情稳定后出院。目前患者有肺部感染及全身散在多发性皮疹。

2、造成不良事件的主要原因

（1）妇产科护士吴雪琴采血未严格依照护理规范，未查对和及时在试管粘贴病人信息标签。在未认真核对的情况下，又错取血液标本送至检验科进行交叉配血。

（2）检验科检验员谭彩霞违背配血操作规范，没有认真核对姓名、床号进行交叉配血。违规接收未粘贴病人信息标签的标本，未认真查看试管上的姓名标示，违规代替护士贴标签。

（3）输血前，妇产科医生、护士、检验科曾对血标本有疑问，但检验科未履行“前后血型不同，应再次采血复检”的制度，仍用原标本进行复检。

（4）临床医生对非急救病人的输血配血开口头医嘱，护士在非抢救病人的情况下履行了口头医嘱，在流程上容易出现核对失误。慢性贫血致血色素74/L不是输血的指征，存在临床用血不合理的行动，检验科未给予干预和指点。

（5）医院及检验科对血液安全管理极其疏松。年省卫生计生委曾组织血液质量控制与安全大检查，已发现该院检验科标本交接信息核对不规范等多项管理问题与安全隐患，医院要求进行整改，但相干负责人没有认真组织落实。在本事件病历中，同一天、同一时间出具两张报告单，一张是0型（后面补发），一张为B型（当天发出，造成输血护士未能发现异常）。

（6）医院对该事件应对不力，处置不当。毛病输血事件产生后，该院于7月8日对相干科室及人员进行了调查，并构成处理结果，但未对事件的严重性引发足够重视，未对患者进行抚慰和道歉，未按规定向卫生行政部门报告，也未主动与医调委沟通对患者进行相干的赔偿，致使患者求助于媒体，造成社会不良影响。

3、处理意见

患者输血后出现输血反应，由于当班护士钟李艳及时发现并做积极、正确的处理，虽未造成特别严重的后果，但医院及其相干医务人员、管理者在医疗活动中，存在未认真覆行岗位职责、违背医疗卫生部门规章制度和诊疗护理规范的行动，并造成了患者的健康伤害。根据《医疗事故处理条例》的相干条款，我局初步认定该事故已构成4级医疗事故。事故产生后，医院未按规定时间报告县卫生局，对事故处置不当，反应迟钝，造成不良影响。为此，我局经讨论决定对该院及相干人做出以下处理：

（1）对事故直接人谭彩霞、吴雪琴分别给予停职学习4个月、3个月的行政处罚。

（2）对负有直接管理的检验科主任文海峰给予严重正告处罚、对负有直接管理的妇产科护士长林秀花正告处罚；对医务科主任赵少锋、护理部张玛莉、詹玉芳，妇产科文常英、孟艺进行诫勉谈话。

（3）依照干部管理权限，建议相干部门对负有主要领导的院长林炽明、党委书记文国华进行诫勉谈话；对负有直接领导的孙树强副院长，给予正告处罚。

（4）护士钟李艳工作认真、负责，在患者出现输血反应后，及时、正确的处理避免了一起重大医疗事故的产生，挽救了病人的生命，应进行全县通报表扬。

（5）医院对相干人做进一步经济处罚，情况报县卫生局备案。责成昌江县中西医结合主动积极做好患者及其家属的抚慰和慰劳工作。责成医院以此事件为契机，进一步提高对医疗质量和医疗安全重要性的认识，建章立制，明确，狠抓管理，努力建设成为名符其实的“二甲”医院。

（6）建议省卫计委对此次事件进行全省通报，举一反三，引以为戒。

我局将及时向社会和媒体通报事件的调查处理情况，同时，还将积极做好当事患者及其家属的抚慰工作，指点患者通过第三方调解、医疗事故鉴定、司法途径等渠道，依法依规解决事故的赔偿问题。

昌江县卫生局

年8月13日

回顾》》》

昌江1女子O型血医院居然失误给她输了B型血

妇科“小病”需手术？

术后输血造成缺氧？

话说，人吃五谷杂粮，谁都有个病有灾的，大病小病，难免之事。下面说的这事，就是，李大哥的妻子，得了一些妇科疾病，本来病不大，到医院住个三五天院也就差不多了，可是谁能想到的是，这住院容易，出院难啊！

医院，我们见到李先生的妻子袁女士躺在病床上，据李先生所说，他的妻子本来是有些月经不调，想到医院就诊，李先生认为妻子的身体就是有点小病，没什么，看一看也就出院了，可谁能想到，这进了医院容易，想要出院却是难上加难。

当事人李先生

就是说原来我妻子是月经不停的了，就是月经量比较多，医生就说贫血，我们就认为是否是环所造成的这个缘由，那医院就说要清宫，清宫就顺便取环。

李先生告知，在7月5号，医院就诊，并办理了住院手续，准备在7月6号做清宫手术。当时医生告知李先生，由于他的妻子月经量过量和在手术取环时，可能会造成贫血、缺血等现象，所以在手术完成后需要对患者进行输血。李先生当时也没多想甚么，手术输血是在正常不过的事情了，可是就是这个看似正常的治疗流程，却让全部就诊进程变得复杂了起来。

当事人李先生

做完手术也没多长时间，就做完了，做完手术上来后，就跟我讲说，我妻子等下要输血，医生说是B型血，就给她输入了B型血，在输血进程中，医生说都会有这类现象，就是反应咳嗽，就是1输血进程中就咳嗽，医生说这是正常现象。

当时医生告知李先生，一般患者在输血的情况下，都会有输血反应，让李先生不用过于担心，可是这血刚输没多久，李先生的妻子不适症状变得愈来愈强烈。

当事人李先生

我妻子反应呼吸很困难，特别困难，脸色苍白了，然后就直接推氧气瓶来，后来就感觉到身体发冷，身上发抖一样发冷，然后就拿被子来，就给她盖了，盖了以后就打屁股针，就是这种情况。

李先生现在回想当时的情形，仍心有余悸，想一想都觉得还是很畏惧，虽然说事情已过去了，当时妻子并没有甚么大碍，可是自从那次输完血以后，妻子的身体状态，却是变得愈来愈差。

当事人李先生

每天都是有低烧，常常就是低烧，咳嗽，长时间的咳嗽，原来去医院的时候，也不会发热，也不会咳嗽，医院检查的时候，就是贫血还有月经太长时间，医生就说清宫，就是这种情况。

李先生告知，他的妻子一向身体并没有甚么大碍，医院检查之前，人都好好的，就是有点贫血，也不会有感冒发热等症状，可是自从手术以后输完血，李先生的妻子，这低烧加咳嗽，却是有一个月都没见好转。因此，李先生认定，医院这血有问题。

输血明细未标注

家属质疑输错血

到了医院，就得听医生的，可是住院前，包括手术中，这一切都好好的，为啥1输血，人就出现了问题。这李大哥1回想想起一事，派出所上显示我妻子的血型是O型，可是输血的时候，血袋上写的是B型，这是派出所信息搞错了，还是医院输错了血？

在采访中，李先生告知，他的妻子，医院术后输血时，身体出现了各种不适的症状，因此，李先生认为，医院的血液极有可能存在问题。随后，袁女士，向回想了当时的情形。

李先生的妻子袁女士

1输血上去，我就咳嗽不停的，反正就是不停的咳了，不停的咳，当时感觉就呼吸很困难，当时就很快关点那个输血，就给我拿那个氧气过来，拿那个被子来盖，我的脸色也很快的变色了，反正就是可能有1两个小时，打了那个针，我就睡着了，甚么都不懂了。

袁女士说，当时血液刚刚输入她的身体的时候，她就感觉了不适，输血时间延续了大概有三五分钟后，她就感觉到了呼吸困难，随后便神智变得模糊起来，浑浑噩噩，后续的事情就甚么都不知道了，可是当她再次醒来的时候，就感觉到了不对劲。

李先生的妻子袁女士

以后的感觉，就是长这些紫色出来，渐渐的脸上也长了一点出来。

夜线

隔了多长时间？

李先生的妻子袁女士

就是第二天吧，渐渐就出来有了，我之前脸上历来没长过的，我从小的时候，脸长的痘痘都没长过的。

看到袁女士脸上和手臂和小腿处，长了大小不等的紫色斑点，据袁女士说，之前身体上根本没有这些东西的，自打那次输完血后的第二天，这身体上的紫色斑点是越长越多。医院给其输的血存在问题。

当事人李先生

跟我说现在开始输血，那个大血袋上也是写的B型，当时医生跟我讲说我妻子是B型血，我就认为就是B型血，认为是派出所搞错了，派出所上面填的是O型，我是AB型，医院反应也是O型，医生说B型，那我就认为是派出所搞错了。

李先生说，当时医院方面给他的妻子所输的血型为B型，可据李先生了解，他的妻子血型为O型，但毕竟医院为准，李先生也没有多想甚么。就算是他的妻子出现了输血反应，他也一直认为，医院不可能犯这类给患者输错血型的低级毛病，可是直到出院后，李先生对比用药明细单时，李先生和他的妻子觉得这里面肯定有问题。

李先生的妻子袁女士

由于出院的时候，我们发现为何这血，都不打到单上去，也不怎样，就怀疑那个血是否是搞错了。

院方承认输错血

赔偿与否还需鉴定

不用质疑了，医院也承认了，我们确切输错了血，但是你这承认的时间，却不是主动告知家属，而是当事人去质疑了以后，才不得不说。那末依照我们的理解，既然医院错了，是否是就应当给予赔偿，可医院说了，这事我们说了不算，还得走程序。

李先生的妻子袁女士，自从手术输血以后，身体便出现各种各样的症状，因此，医院给他们输错了血型。

医院主治医生孟医生

当时怎么会搞错？这个O型，弄成了B型去输呢，最低级的都搞错。我知道，所以最后肯定了以后，又重新抽血，再化验，才让你出院啊，当时化验检查抽血是没什么问题的。

医院妇产科主任

这个还是非常庆幸是反应早，反应早及时采取措施，要不然的话，再输下去的结果可能就非常不好。

随后，李先生给我们提供了两段，他与医院医生对话的录音，录音中，李先生就输血问题提出了质疑，而医院的医生对输错血的问题，也是予以了承认，并表示，给患者输错血的问题非常严重，如果发现不及时的话，极有可能造成生命危险。正是由于这样，医院，事后处理的态度极其不满。

李先生的妻子袁女士

当时就是依照妇科那些药，给我打了那些妇科的针，没有说输错了，从来没有提过，他也没有说过。

当事人李先生

当时都没说，医院回来后，我就向医院提出，怎样当时会，我看了我的，查了一下B型血不能给O型血输，怎么会搞到这样的事情，B型输给O型，他们就说是院方这里错了。

据李先生多方了解，输错血型，严重的可直接造成患者死亡，而得知输错血以后，院方应马上采取有效措施，将输入的血液和患者血液分别进行化验，看是不是会出现交叉感染等现象。可他的妻子在住院期间，院方并没有告知这一切，而是等出院后，患者主动提出质疑，才承认此事。

医院主治医生孟医生

像这类建议你住院再做培养，我们就没有更细的东西来做了，也可能需要插个气管镜，取一些东西来做，我们就做不了了。

出了这个事故后，李先生医院，医院提出，要在该院做进一步诊断和医治，可院方却说，医疗条件不够，建议转院医治，所以，医院住院视察。

当事人李先生

就是说医疗费，想要医院能够替我们承当，还有输错血，对人体会不会产生甚么后果，希望院方能给我们一个解释。

李先生说，妻子本来是个小病，结果出了这么一件事，他们全家人整日忧心忡忡，而为此事看病所花的钱，也有好几千元了。本身家境一般的他，希望院方能够先承当这一部分医疗费用，毕竟所有事情的起因，都是由院方所造成。医院，院方给出的答复，却是这件事情，还需要第三方来鉴定。

医院副院长

输血反应一般最怕的是什么，就是快速溶血，那是很要命的，但是输血进程，后来你又说出现咳嗽，肺炎，是说和输血无关，就你这个问题，是输血引发的，还是不是，还是靠上面来鉴定，海南省的医疗鉴定委员会。

李先生给提供的这段录音，是他与医院副院长之间的调和此事的对话，据该院副院长表示，袁女士的后续症状，到底与输错血型是不是有关联，还需权威部门进行鉴定以后，院方才能够根绝鉴定结果，进行赔偿。而李先生却认为，院方本来就有错，理应先垫付部份医疗费用，再等调查结果。对此事，夜线也将会延续