子宫内膜异位症（EM，简称内异症）和子宫腺肌症（AM，简称腺肌症）是育龄期妇女常见病，常引起患者的疼痛和不孕等症状[1]。对药物治疗无效的EM合并AM患者常采取手术治疗[2]。

怎样的合并证患者需要进行手术治疗？

子宫切除术是根治性的治疗方法[3]，但患者想要保留生育功能怎么办？

保守性手术是主要的手术治疗方法之一，但一般难以切净或者消除病灶，失败率及术后复发率高，且肌层愈合能力差，易发生妊娠期间子宫破裂等严重并发症[2]，又该怎么办？

手术方式的选择不仅要考虑患者的年龄、生育要求、病灶的部位及范围、患者的意愿，更考验医生的手术经验[2]。

今天有幸邀请到浙江大学医院妇科主任张信美教医院妇产科副主任王国云教授，给我们分享EM合并AM的手术治疗技巧，通过下面6个问题，解决临床术式难选的问题。

一、内异症合并腺肌症的手术指征有哪些？

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过期日期-10-13

张信美教授：这个问题问的很好，在今年修订的《子宫内膜异位症诊治指南》中也会有内异症合并腺肌症相关章节内容，指南预计会在年底发布。现在分享我个人的一些见解，总体来说当两种疾病合并时要考虑的因素非常多，我这里简单概括几种主要的情况：

01

首先要分清内异症和腺肌症的病变严重程度，如果以内异症为主，可以参考《内异症诊治指南》手术指征；如果以腺肌症病灶为主，可以参考《子宫腺肌症诊治中国专家管理共识》里的手术指征；

02

辅助生殖前GnRH-a预处理无效或者子宫不能缩小者考虑手术治疗；

03

子宫体积较大，考虑手术治疗；

04

其他比如合并较大的巧克力囊肿或者疼痛症状明显且药物治疗无效者，也可以考虑进行手术治疗。

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二、对于内异症合并腺肌症患者，如何选择合适的手术方式和手术路径？

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王国云教授：由于腺肌症合并内异症会导致临床症状的重叠、合并或加重，因此，两者共存时要分清两种病变的严重程度。术式的选择要充分考虑患者的年龄、症状及生育需求。

当内异症病变轻微，以腺肌症为主要病灶时，手术方式的选择主要考虑以下几点：

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手术路径可选择经腹腔镜或经腹。不同患者内异症和腺肌症病灶位置和大小差异化较大，需根据具体情况进行个体化处理。

一般情况下，对于局灶性腺肌症病灶，首选腹腔镜下腺肌症病灶切除保守手术；对于弥漫性腺肌症病灶，推荐经腹手术。

三、对于有生育需求，内异症合并腺肌症的手术患者，术中有哪些注意事项及手术技巧？

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张信美教授：子宫腺肌症是影响女性生育的相对独立危险因素，对内异症病变轻微，以腺肌症为主的有生育需求患者，为促进生育，术中应尽可能地切除病灶，降低子宫破裂的风险。

01

术前需对患者病情进行充分评估：手术成功率及术后妊娠期子宫破裂风险，并取得患者及家属的知情同意。

02

对于弥漫性及局灶性腺肌症患者有不同建议，腺肌症和内异症均属于慢性疾病，术后需进行长期药物管理，详见下列表格。

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四、对于没有生育要求，内异症合并腺肌症的保宫患者，术中有哪些注意事项及手术技巧？

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王国云教授：对于没有生育要求的患者，手术目的主要是彻底切除病灶，解决痛经和月经过多等问题。因此，手术需强调病灶切除的彻底性，而不强求病灶切除后重建子宫结构的完整性，只要尽可能保留或者至少部分保留子宫的生理功能即可。

术中可选择「U」型病灶切除术，一般建议进行开腹手术，因术中切除的腺肌症病灶范围较大，留下的正常组织较少，重建子宫相对困难。

另外需要注意的是，在重建子宫过程中，子宫浆膜层和子宫内膜层之间的缝合一定要严密，不能遗留死腔，以防感染和血肿的形成。

五、手术过程中，哪些情况下可以从腹腔镜手术「中转开腹」？

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王国云教授：首先手术医生要明白「中转开腹」是手术方式的转换和继续而不是手术失败，当出现不适合继续进行腹腔镜手术的情况时，要及时中转，避免继续腹腔镜手术导致的严重并发症。

另外术前要对患者进行充分评估，排除腹腔镜手术禁忌证，同时在术前谈话时和病人及家属说明中转开腹的特殊情况及其含义，以获得知情同意。

出现以下几种情况时考虑中转：

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六、内异症合并腺肌症术后如何进行长期管理？

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张信美教授：内异症和腺肌症均是慢性疾病，手术后需要进行药物治疗、个体化治疗及长期管理，具体药物如何使用要看患者有没有生育需求以及合并的腺肌症病灶类型。

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要点总结

1.EM合并AM的手术方式应根据患者的年龄、症状、有无生育要求、病变部位及范围而决定，多种治疗方式相结合，对于提高手术疗效、缓解症状有重要的作用[3]。

2.术前应进行充分病情评估，选择合理的手术路径，腹腔镜手术中如发现盆、腹腔重度粘连，周围脏器严重损伤及不明原因出血等其他合并症应重新评估，及时「中转开腹」。

3.对年轻要求保留生育功能患者，手术时应更注重子宫结构的完整性，以彻底切除病灶及尽量保留正常子宫肌层为原则，可采取双瓣法手术，降低术后子宫破裂概率。

4.对无生育要求的患者，手术目的主要是彻底切除病灶，解决痛经和月经过多等症状，提高生活质量。

5.内异症和腺肌症均是慢性复发性疾病，术后需要长期药物治疗、个体化管理，研究表明，内异症患者术后给予3～6个月的GnRH-a治疗，可有效减少病灶复发率[4]。

专家介绍

张信美教授

医学博士，主任医师，博士生导师

浙江大学医院普通妇科主任兼妇二科（子宫内膜异位症病房）病区主任。浙江省重点学科（妇科微创）负责人，主持国家自然基金6项和国家重大专项子课题1项。共发表论文超过篇，其中SCI源期刊发表超过60篇。主编由人民卫生出版社的《子宫腺肌症》（，58万字）。曾在美国及澳大利亚作为访问学者进行基础与临床研究。

兼任：中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员

中国医药教育协会妇科专业委员会副主任委员

中国医师协会微无创盆底与盆腔疼痛专业委员会主任委员

中国性学会妇科专业委员会副主任委员

中华预防医学会生殖健康分会常委

浙江省数理医学学会盆腔整合医学专业委员会主任委员

浙江省预防医学会生殖健康专业委员会主任委员

浙江省医学会微创外科学分会副主任委员

浙江省妇产科分会子宫内膜异位症学组副组长

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王国云教授

主任医师，博士研究生导师

医院妇产科副主任。担任国际期刊《JEPPD》编委《山东大学学报（自然科学版）通讯编委《现代妇产科进展》学科编辑。现主持国家自然科学基金面上项目5项，省部级课题8项，发表学术论文50余篇，SCI收录20余篇。

兼任：中国医师协会微无创分会盆腔和盆底疼痛专委会副主任委员

中国女医师协会干细胞和免疫细胞专委会常委

中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员

世界中医药联合会生殖专业委员会常务理事

山东省医师协会子宫内膜异位症和慢性盆腔痛专委会主任委员

山东省医师协会子宫内膜异位症和慢性盆腔痛培训基地常务副主任

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小调研：

内容策划：余慧娟

内容审核：孙瑜

题图来源：站酷海洛

参考文献

[1].史精华,张俊吉,戴毅,李晓燕,贾双征,冷金花.子宫内膜异位症合并子宫腺肌症不孕患者临床手术特点分析[J].现代妇产科进展,,28(06):-.

[2].冷金花,郎景和.子宫腺肌病的手术治疗[J].实用妇产科杂志,(01):10-12.

[3].张震宇,李梦慧.子宫腺肌病及其保守性手术治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,,29(01):26-28.

[4].子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志,,50(03):-.

仅供医疗专业人士参考

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过期日期-10-14