选自：中华妇产科杂志年9月第55卷第9期

作者：张亚男李斌王亚婷刘双环

国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北医院妇瘤科

通信作者：李斌，Email：libin

摘要

探讨腹腔镜子宫广泛性切除术治疗早期子宫颈腺癌的安全性及有效性。

回顾性分析—年在中国医学科学院北医院接受腹腔镜（腹腔镜组）和开腹（开腹组）子宫广泛性切除术治疗的Ⅰb1~Ⅱa2期［按照国际妇产科联盟（FIGO）年的临床分期标准］子宫颈腺癌（包括腺鳞癌）患者，比较两组患者的临床病理特征、手术相关指标及并发症、预后的差异，并分析影响子宫颈腺癌患者预后的因素。

本研究共纳入例子宫颈腺癌患者，其中腹腔镜组88例、开腹组例。（1）临床病理特征：开腹组深间质浸润的比例高于腹腔镜组（分别为38.5%、25.0%），术后辅助治疗的比例也高于腹腔镜组（分别为68.8%、46.6%），两组分别比较，差异均有统计学意义（P0.05）；而两组患者的年龄、体质指数（BMI）、绝经状态、腹部手术史、临床分期、肿瘤直径、新辅助化疗、病理类型、病理分化程度、阴道切缘状态、宫旁浸润、淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、淋巴结转移分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。（2）手术相关指标：腹腔镜组与开腹组患者的手术时间［（±51）、（±53）min］、术中出血量（中位数分别为、ml）、住院时间［（13±5）、（16±8）d］分别比较，差异均有统计学意义（P0.05）；而腹腔镜组患者的淋巴结切除数、术后尿管保留时间分别与开腹组比较，差异均无统计学意义（P0.05）。腹腔镜组患者的淋巴囊肿发生率低于开腹组（分别为12.5%、27.8%），两组比较，差异有统计学意义（P0.01）；其他近期并发症（包括输尿管损伤、肠梗阻、感染、肾盂积水、切口愈合不良）及远期并发症（包括排尿、排便功障碍及下肢水肿）的发生率，两组分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。（3）预后：腹腔镜组、开腹组患者的5年无复发生存率分别为85.7%和86.4%，5年总生存率分别为91.4%和93.0%，两组分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。（4）预后影响因素分析：多因素生存分析显示，淋巴结转移（HR=2.44，95%CI为1.16~5.15，P=0.）是影响子宫颈腺癌患者无复发生存时间的独立危险因素；病理类型（HR=2.54，95%CI为1.02~6.35，P=0.）、LVSI（HR=3.86，95%CI为1.60~9.33，P=0.）、淋巴结转移（HR=5.92，95%CI为2.45~14.34，P0.01）是影响子宫颈腺癌患者总生存时间的独立危险因素；而手术路径不是影响子宫颈腺癌患者预后的独立危险因素（P=0.）。

对于早期子宫颈腺癌患者，采用腹腔镜子宫广泛性切除术的疗效不亚于开腹手术，但腹腔镜手术可以提高手术质量。

讨论

尽管LACC和NCD-SEER?RWS研究几乎否定了微创手术在子宫颈癌中的应用价值［6?7］，但是目前尚缺乏对子宫颈腺癌的腹腔镜与开腹手术路径比较的研究。本研究探讨了子宫颈腺癌腹腔镜子宫广泛性切除术的安全性及有效性，结果显示，Ⅰb1~Ⅱa2期子宫颈腺癌患者采用腹腔镜手术与开腹手术的预后相当，5年总生存率分别为91.4%和93.0%。这一结果与韩国的1项回顾性研究类似，该研究中Ⅰa2~Ⅱa期子宫颈腺癌采用腹腔镜手术与开腹手术的5年生存率分别为94.6%和92.5%［10］。以上两项研究中，Cox风险比例回归模型多因素分析均显示，手术路径不是影响子宫颈腺癌患者预后的危险因素［10］。

LACC和NCD-SEER?RWS研究虽然在不同角度，以高级别的循证医学证据，明确了腹腔镜手术路径对子宫颈癌患者预后的影响，但是这两项研究只是提出举宫杯和CO2气腹是可能影响因素，这也是腹腔镜手术与开腹手术的本质区别。在LACC和NCD-SEER?RWS研究结果发表之前，子宫颈癌腹腔镜子宫广泛性切除术常规使用举宫杯，并无直接临床证据证实其可能挤压肿瘤造成局部播散或通过宫旁血管发生远处转移，但是却在病理学研究中找到了相关线索。Rakowski等［11］对切除标本进行镜下观察，发现在腹腔镜手术组中出现“肿瘤组织结构破碎和癌细胞由间质脱落”现象的比例为45.0%，远远高于开腹手术的12.6%；“散落的肿瘤细胞簇向宫旁挤压”现象的发生率也高达65.0%，而开腹手术为29.0%，其原因考虑与举宫杯的持续接触与挤压密切相关，这可能增加了肿瘤转移风险。在NCD-SEER?RWS研究中，肿瘤直径2cm的子宫颈癌患者采用微创手术的复发及死亡风险明显增高［7］，可提示大体积肿瘤病灶易受举宫杯的影响，从另一方面印证了以上观点。此外，NCD-SEER?RWS及LACC两项研究中绝大多数为子宫颈鳞癌患者，鳞癌以外生型居多，外生病灶增加了举宫杯碾压肿瘤的机会，可能是造成不良预后的主要原因。由于这两项研究仅包括少量子宫颈腺癌患者，因而本研究作者认为，NCD-SEER?RWS及LACC研究结论对于子宫颈腺癌还存在一定的片面性。

子宫颈腺癌与鳞癌具有不同的生物学特性，腺癌起源于子宫颈管内的腺上皮细胞，容易导致深间质浸润，转移的发生率高，但形态上一般呈内生型，与举宫杯接触面积小，反而不易受到碾压。本研究中，腹腔镜组患者的LVSI及宫旁浸润的比例没有增加，未见Rakowski等［11］报道的举宫杯挤压肿瘤出现的病理改变。此外，本研究中不同直径肿瘤的子宫颈腺癌患者采用两种手术方式的预后相当，未见NCD-SEER?RWS研究中发现的大体积肿瘤患者采用微创手术预后恶化的情况。以上研究结果均提示，腹腔镜举宫操作对子宫颈腺癌患者的影响可能较小。同样，举宫杯也应用于腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术中，即使是肿瘤侵犯子宫颈的Ⅱ期患者，举宫操作也是常规。前瞻性研究表明，微创手术并不影响子宫内膜癌的预后，且已经成为子宫内膜癌的首选手术路径［12］。在排除举宫杯影响因素外，微创手术应用于子宫颈腺癌还是值得进一步商榷的。

LACC和NCD-SEER?RWS研究提出，微创手术造成子宫颈癌不良预后的另一个可能影响因素是肿瘤暴露于CO2气腹，产生“烟囱效应”，促进肿瘤的远处转移。类似报道多出自机制研究，如在黑色素瘤、结肠癌的动物实验中，CO2气腹显示出促进肿瘤细胞生长及腹腔种植转移的作用［13?14］。但在临床开展的前瞻性研究中，结肠癌患者腹腔镜手术与开腹手术的远期预后比较并无显著差异［15］。对美国国家癌症研究所SEER数据库中数据的分析表明，在结直肠癌、前列腺癌中腹腔镜手术均不对预后产生影响，且未提及CO2气腹的相关问题。子宫颈癌方面，体外细胞实验表明，CO2气腹环境处理后的细胞，其增殖、侵袭、黏附、转移能力受到抑制［16］。临床上也没有CO2气腹促进子宫颈癌远处转移的报道。本研究结果显示，腹腔镜组患者的远处转移率并未增高，故不考虑CO2气腹的影响。

本研究中，腹腔镜组的局部复发率超过开腹组。既往腹腔镜手术在腹腔内切开阴道并经阴道取出标本，这一过程中可能会造成肿瘤细胞在盆腔播散的风险。在Kong等［17］的研究中，比较了经腹腔切开阴道与阴式切开阴道两种手术方式，前者的复发率显著升高，提示，肿瘤残端种植的可能。在Kohler等［18］的子宫颈癌腹腔镜辅助阴式子宫广泛性切除术的单臂研究中，术中封闭阴道避免肿瘤暴露，并放弃举宫操作，手术指征与LACC研究相同，结果显示，入组患者的PFS和OS均达到LACC研究中开腹手术的水平。相对于外生型的子宫颈鳞癌，内生型的腺癌其肿瘤细胞脱落的概率偏低。即便如此，加强无瘤观念，采用非举宫操作，切除标本前封闭阴道，对于子宫颈腺癌的腹腔镜手术都是必要的。

子宫颈癌腹腔镜子宫广泛性切除术能否达到足够的切除范围也是研究者担心的问题，特别是对于恶性程度较高的子宫颈腺癌，根治性尤为重要。已有大量研究发现，子宫颈癌腹腔镜子宫广泛性切除术与开腹手术比较，在子宫切除范围、淋巴结切除数方面无显著差异［19?21］。近期，对美国国家癌症研究所SEER数据库中数据的回顾性分析显示，子宫颈癌腹腔镜与开腹子宫广泛性切除术比较，切缘阳性率也无显著差异［22］。本研究中，腹腔镜组无阴道切缘阳性情况出现，两组切除的淋巴结数无显著差异，均说明腹腔镜并未牺牲手术的根治性。手术达到一定范围也会影响膀胱、直肠等盆腔脏器功能，导致相应的排尿及排便功能障碍。有研究将其作为比较腹腔镜手术与开腹手术切除范围的另一个标准［23］。本研究中，腹腔镜手术与开腹手术比较，术后的排尿以及排便功能障碍的发生率并无显著差异，从另一个角度反映了两种手术路径的手术切除范围相当。

多项研究证实，子宫颈癌微创手术与开腹手术相比，具有出血量少、住院时间短、并发症少、术后疼痛轻等优点［24?29］。本研究结果也反映了子宫颈腺癌的腹腔镜手术具有减少术中出血、缩短住院时间、减少淋巴囊肿等并发症的优点，且并未增加其他并发症，手术安全性好。更重要的是，通过本研究结果证实手术路径不是影响子宫颈腺癌患者预后的独立危险因素。如果腹腔镜手术不对预后造成不良影响，无疑会使本病患者受益。

本研究的局限性在于其回顾性研究的本质。开腹组的子宫颈深间质浸润比例明显高于腹腔镜组，导致开腹组术后放疗的比例相应增加，并导致开腹组远处转移的发生率增高，使得主刀医师对子宫颈腺癌患者选择腹腔镜手术比较谨慎，这导致了两组条件的不平衡。由于例数有限，无法进行倾向性匹配研究。但排除以上因素干扰，本研究得出的结果初步肯定了腹腔镜在早期子宫颈腺癌子宫广泛性切除术中的应用价值。下一步工作将开展前瞻性研究或真实世界大数据调研加以验证。

参考文献：略

本文编辑：姚红萍